脊柱內窺鏡下腰脊神經背內側支射頻消融術治療慢性腰椎小關節源性腰痛

陳亦鵬，王 棟，程 偉，林士明，潘 浩

1.浙江中醫藥大學附屬廣興醫院骨傷科，杭州 310007

2.杭州市丁橋醫院骨傷科，杭州 310021

3.杭州市中醫院骨傷科，杭州 310007

腰痛已成為門診就診的常見癥狀之一。腰痛根據病因可分為特異性腰痛和非特異性腰痛。臨床上，大部分腰痛是難以找到明確病變所在的非特異性腰痛［1］。非特異性腰痛中又有相當一部分為腰椎小關節源性腰痛，系慢性腰椎關節突關節退行性變所致，常見于中老年人，5% ~ 15%的慢性軸性腰痛可歸因于關節突關節病變［2］。這類患者常表現為機械性腰痛，可伴有下肢牽涉痛，但不如腰椎椎間盤突出癥那樣有典型的癥狀、體征和影像學表現，診斷和治療上存在一定難度，且癥狀反復難愈，容易導致腰椎活動受限和功能下降，服用止痛藥、理療、神經阻滯、關節囊封閉注射等傳統治療方法療效都不確切。一項系統評價認為，經皮脊神經背內側支消融術是目前慢性小關節源性腰痛唯一有效的治療方法［3］，但經皮射頻消融治療的效果受到神經變異、消融不徹底等因素的影響。脊柱內窺鏡可以在直視下準確定位，探查脊神經背內側支神經走行和變異情況，進行更精準的手術操作，理論上可獲得更理想的神經消融效果。基于此，課題組嘗試在脊柱內窺鏡下精準定位乳突-副突韌帶，即Mamillo韌帶覆蓋的脊神經背內側支，通過射頻消融術治療慢性小關節源性腰痛，取得了較好的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①慢性腰痛，病程> 3 個月；②主要癥狀為機械性腰痛，尤其當翻身、扭轉、后伸腰部及變換姿勢和體位時誘發明顯，可伴有臀部及下肢牽涉痛；③影像學上表現為退行性改變，如腰椎退行性滑脫（動力位片腰椎滑脫<Ⅰ度）、腰椎退行性側凸（Cobb 角<15°，側方滑脫< 2 mm）、骨質增生等；④間隔1 周分2 次分別使用利多卡因和布比卡因行對照診斷性腰脊神經背內側支封閉術（MBB），腰痛緩解程度> 80%。

排除標準：①有明確的腰部外傷史，經治療后仍遺留的慢性腰痛；②有神經根或馬尾神經受損癥狀及體征、步態等異常；③影像學檢查可見明確的腰椎椎間盤突出，或感染、結核、腫瘤、骨折等特異性表現；④有心、腦、肺、腎等多系統疾病，或長期臥床，對系統治療的耐受性差，治療和隨訪過程可能無法完成。

根據上述標準，共選取2015 年9 月—2017 年9月杭州市中醫院收治的28 例慢性腰椎小關節源性腰痛患者，其中14例行脊柱內窺鏡下腰脊神經背內側支射頻消融術治療（手術組），14 例采用腰椎關節突關節封閉治療（非手術組）。典型病例術前影像學表現見圖1。

1.2 治療方法

1.2.1 手術治療

患者取俯臥位，保持腰部后凸，腹部不受壓。根據疼痛范圍確定手術節段及范圍，在C 形臂X 線機正位透視下確定各手術目標靶點在體表的投射點并標記，正確的投射點位于關節突乳突與橫突基底部副突交界處的間隙在體表的投射影。用0.5%利多卡因稀釋后進行局部麻醉，必要時可靜脈使用芬太尼及咪達唑侖，達到清醒鎮靜的效果。用18G 帶芯穿刺針經皮穿刺到達相應靶點，通過側位透視確定針尖位于橫突背側。拔出針芯，插入導絲，沿導絲做7 mm縱行切口，切開皮膚和腰背筋膜。沿導絲依次插入軟組織擴張管及工作套筒，取出導絲及軟組織擴張管，置入脊柱內窺鏡系統（Joimax公司，德國）。以頭部可屈曲射頻刀頭分離、探查脊神經背內側支并切斷，消融工作套管內的軟組織，直至完全暴露橫突基底部背側及上關節突外側的骨性結構，避免神經組織再生。撤除內窺鏡系統和工作套管，用可吸收線皮內縫合手術切口。按相同方法進行其他靶點定位和區域性射頻消融術（圖2）。術后觀察患者生命體征平穩，第2 天即可正常活動，出院后定期門診隨訪。

圖1 典型病例術前影像學表現Fig. 1 Preoperative image manifestation of a typical case

圖2 脊柱內窺鏡下腰脊神經背內側支射頻消融術手術過程Fig. 2 Procedure of radiofrequency ablation of dorsal medial branch of lumbar spinal nerve

1.2.2 非手術治療

腰椎關節突關節封閉在電視透視X 線機下進行。治療的范圍同樣取決于患者自訴疼痛最明顯的部位和壓痛最明顯處，包括責任節段和相鄰節段。患者取俯臥位，腹部墊軟枕，在電視透視下正側位定位腰椎關節突關節，行常規消毒鋪巾。對下關節突底部外緣進行體表定位、標記，局部浸潤麻醉后進針。在電視透視監視下調整進針角度和深度，針尖達到小關節面感到有阻力時稍向后退針。注入約0.3 mL 造影劑，觀察確認造影劑在關節腔內彌散充盈情況良好，未進入靜脈。確認穿刺針進入關節突關節后，抽取復方倍他米松注射液5 mg 與2%利多卡因2 mL，稀釋后進行關節腔內注射，共注入約2 mL。注射完畢，觀察患者生命體征平穩，退針，局部壓迫止血后用無菌敷料包扎。關節突關節封閉后臥床休息1 d，第2 天可下床正常活動，出院定期門診復診。

1.3 隨訪觀察

分別記錄2 組患者治療前及治療后1 周、1 個月、3個月、6個月、1年的腰痛視覺模擬量表（VAS）評分［4］、日本骨科學會（JOA）評分［5］、Oswestry功能障礙指數（ODI）［6］，以評估不同治療時期的療效。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0 軟件對數據進行統計學分析。計量資料采用x±s 表示，2 組治療前比較采用兩獨立樣本t 檢驗，治療后比較采用重復測量設計的方差分析；組內比較采用單因素重復測量方差分析；計數資料的比較采用χ2檢驗；以P < 0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2組患者年齡、性別、病程、伴下肢牽涉痛例數、既往腰椎手術史等差異無統計學意義（P > 0.05，表1）。治療前2 組VAS 評分、JOA 評分及ODI 差異無統計學意義（P > 0.05，表2）。治療后2 組患者上述指標均改善，其中手術組與治療前相比差異均有統計學意義（P < 0.05，表2）；且治療后手術組各評分的改善情況優于非手術組，差異有統計學意義（P < 0.05，表2）。

表1 2 組患者的一般情況Tab. 1 General condition of 2 groups n=14

3 討 論

腰椎小關節源性腰痛一般表現為腰部彌漫性鈍痛，這種疼痛常常在腰部后伸、旋轉時加重，實驗研究也證實腰部后伸、旋轉時小關節載荷增大［7］。這一特點對于初步鑒別小關節源性腰痛具有一定意義。患者有時可出現下肢膝關節以上的牽涉痛，但不如坐骨神經痛那樣典型［9］，通常也不伴有下肢感覺、肌力等的異常。影像學檢查大多以退行性改變為主，可表現為小關節間隙變窄、關節增生、腰椎滑脫等［10］。Maas 等［11］的一項系統評價指出，患者病史和體格檢查不能診斷小關節源性腰痛，只能提供參考，必須用MBB 來確診。

目前，使用單一局部麻醉藥物行MBB被證實假陽性率為25% ~ 41%［12-14］，不能用于診斷。對照性診斷性MBB是診斷小關節源性腰痛的“金標準”［3］。本組28 例患者均采用利多卡因、布比卡因2 種局部麻醉藥物間隔1 周分別行對照性MBB，記錄每次封閉后腰痛緩解程度、持續時間，以此確診小關節源性腰痛。每例患者使用長效藥物時均比使用短效藥物腰痛緩解時間更長（> 2 h），緩解程度> 80%。Bogduk 等［15］還提出更嚴格的診斷標準：用生理鹽水進行安慰劑對照試驗，將局部麻醉藥物有效且生理鹽水封閉無效者判定為陽性。但過于嚴格的診斷標準臨床上往往難以實施，可行性差，所以一般用2種局部麻醉藥物進行對照性MBB 即可。

表2 2 組患者治療前后VAS 評分、JOA評分和ODITab. 2 VAS scores，JOA scores and ODI at different times before or after treatment of 2 groups n=14，

表2 2 組患者治療前后VAS 評分、JOA評分和ODITab. 2 VAS scores，JOA scores and ODI at different times before or after treatment of 2 groups n=14，

注：*與治療前相比，P < 0.05；△與非手術組相比，P < 0.05。Note：* P < 0.05，compared with before treatment；△P < 0.05，compared with conservation group.

組別Group腰痛VAS 評分VAS of low back pain治療前Before treatment治療后1 周1 week after treatment治療后1 個月1 month after treatment治療后3 個月3 months after treatment治療后6 個月6 months after treatment治療后1 年1 year after treatment手術Surgery 7.2±1.1 1.6±1.0*△ 2.1±1.3*△ 2.9±1.5*△ 3.6±1.9*△ 4.1±2.1*△非手術Conservation 7.3±1.0 2.4±0.8 3.4±0.8 4.5±1.1 5.4±0.9 5.5±0.7組別Group JOA評分JOA score治療前Before treatment治療后1 周1 week after treatment治療后1 個月1 month after treatment治療后3 個月3 months after treatment治療后6 個月6 months after treatment治療后1 年1 year after treatment手術Surgery 13.4±4.6 22.3±3.7*△ 21.8±3.6*△ 21.4±4.0*△ 20.0±4.9*△ 19.9±4.9*△非手術Conservation 13.7±3.9 19.2±3.9 18.9±3.6 17.7±3.7 16.1±3.8 15.4±3.8組別Group ODI（%）治療前Before treatment治療后1 周1 week after treatment治療后1 個月1 month after treatment治療后3 個月3 months after treatment治療后6 個月6 months after treatment治療后1 年1 year after treatment手術Surgery 56.2±18.6 22.7±13.0*△ 25.4±13.3*△ 29.0±14.7*△ 32.7±15.9 *△ 34.6±17.6 *△非手術Conservation 56.3±19.0 35.1±13.2 37.1±14.8 43.2±16.1 47.9±17.9 53.4±18.9

口服非甾體類抗炎藥、理療、神經阻滯、小關節穿刺封閉等傳統療法對腰椎小關節源性腰痛療效均不確切。本研究中非手術組小關節封閉治療后6 ~ 12個月癥狀均出現了復發，治療后1年時評分接近治療前，表明療效難以維持。目前經皮脊神經背內側支切斷術是循證醫學證實唯一有效的治療方法［3］，但成功率僅為43% ~ 80%。這可能與神經走行變異和神經再生等因素有關。經皮神經消融術在電視透視下進行，穿刺的深度難以準確把握，術中也不能判斷神經毀損程度，消融不徹底；或僅切斷了神經而沒有使其遠端回縮、瘢痕化，發生術后神經再生，最終出現療效不佳的結果。脊柱內窺鏡與脊神經背內側支消融術相結合是近年發展起來的一種新的治療方法。內窺鏡下消融最大的優勢在于能直視下探查，準確定位脊神經背內側支，避免了神經變異或消融強度和時間難以掌握、消融不徹底的缺陷。李振宙等［19］對45 例小關節源性腰痛患者進行內窺鏡下腰脊神經背內側支切斷術，術后1 年隨訪療效優良率達97.8%，優于非手術治療。一項前瞻性研究證實，內窺鏡比經皮術式有更好的遠期療效［20］。本研究結果也顯示，內窺鏡下脊神經背內側支消融術對小關節源性腰痛的療效優于小關節內封閉，手術組14 例患者在治療后1 年內的隨訪中VAS評分、JOA評分和ODI 均優于非手術治療組。

在手術入路和靶點的選擇上，本研究選擇上關節突與橫突根部交界處為定位標志。上關節突與橫突在電視透視下易于定位，操作簡單。而此處乳突、副突與Mamillo 韌帶組成骨纖維孔，神經在其中穿過，位置恒定，適合作為消融靶點。另外，Mamillo韌帶骨化覆蓋神經［21］也可能是以往經皮消融不充分、療效不佳的原因之一，而內窺鏡直視下毀損Mamillo 韌帶可暴露脊神經背內側支，消融徹底，確保術后神經難以再生，療效維持較好。本研究表明，內窺鏡下操作難度不大，相比傳統療法更為有效，相比經皮療法具有精確、微創的優點，是治療小關節源性腰痛的一種有效方法。

相比傳統療法，采用內窺鏡技術治療發生全身并發癥的機會更少。腰痛的緩解使腰椎活動度和生活自理能力明顯提高，避免了長期服用止痛藥物帶來的消化道出血，以及長時間臥床帶來的肺部感染、靜脈血栓等并發癥。本研究中手術組患者均未發生此類并發癥。由于脊神經背內側支消融術屬于去神經化治療，目前有不少學者關注其是否會導致腰背肌力下降、腰椎不穩等并發癥。腰背肌中的多裂肌是脊柱穩定的重要結構，與腹橫肌一同承擔著80%以上維持腰椎穩定性的作用［22］。有研究指出，腰椎退行性疾病患者本身可能伴有多裂肌的退行性變［24］。此外，多裂肌僅由單一脊神經背內側支分支支配，相互之間缺乏交通支，脊神經背內側支分支毀損過多可能導致多裂肌和其他脊旁肌群失神經支配，發生功能障礙，繼發腰椎不穩和腰背痛［25］。徐衛星等［26］用后內側支阻滯來模擬去神經化操作了解其安全性，發現≥3 支分支阻滯時腰背伸肌肌力下降明顯，可能與多裂肌失神經退行性變有關。宋科冉等［27］在對經皮脊神經背內側支消融術和內窺鏡消融術后患者腰背肌肌力和腰椎活動度的研究中發現，術后患者的腰背肌肌力并無明顯變化，腰椎活動度反而得到了提升，分析可能是疼痛的緩解所帶來的增益。但該研究沒有對手術范圍和腰背肌肌力、活動度的關系做定量研究。結合上述文獻和本研究團隊的實踐經驗，認為通常行2 ~ 3 支分支消融是比較安全的，適當范圍的消融總體是安全、有利的。更多分支的消融應當嚴格把握適應證，慎重應用，盡可能保護更多正常的肌群及生理功能，避免術后由于脊柱失穩，加速相應節段退行性改變、發生局部微骨折，進而導致腰背痛癥狀緩解不佳等情況發生。

本研究的局限性在于樣本量較小且僅為回顧性研究，尚缺乏與其他治療方式（如經皮脊神經背內側支消融術等）的療效對比，更遠期的療效仍需進一步隨訪觀察。