補(bǔ)氣活血化瘀通絡(luò)方對氣虛血瘀型非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變患者視力、視野、血流動力學(xué)及視網(wǎng)膜電圖的影響※

劉 雁 譚海鋒 萬 方

(重慶三峽中心醫(yī)院眼科，重慶 404000)

非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變(non arteritis anterior ischemic optic neuropathy，NAION)是由睫狀后動脈循環(huán)障礙導(dǎo)致視盤的篩板前區(qū)及篩板區(qū)供血不足而引起的視神經(jīng)疾病。該病在50歲以上人群中最常見，發(fā)病率位于青光眼之后，是臨床第二常見的視神經(jīng)疾病[1]。NAION發(fā)病急，短期內(nèi)視力急劇下降，若未得到及時治療會嚴(yán)重?fù)p傷視功能，甚至失明。臨床多應(yīng)用激素、改善血液循環(huán)、營養(yǎng)視神經(jīng)等藥物治療，效果不明顯。2018-01—2019-02，我們在復(fù)方樟柳堿注射液治療基礎(chǔ)上應(yīng)用補(bǔ)氣活血化瘀通絡(luò)方治療氣虛血瘀型NAION 52例(55眼)，并與單純應(yīng)用復(fù)方樟柳堿注射液治療52例(54眼)對照，觀察對患者視力、視野、血流動力學(xué)及視網(wǎng)膜電圖(ERG)的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《眼科學(xué)》[2]和《我國非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變診斷和治療專家共識(2015年)》[3]：①突發(fā)性無痛視力下降和(或)視野缺損，病眼視力<1.0，多發(fā)于早晨；②視神經(jīng)盤病變相關(guān)的視野缺損，呈現(xiàn)與生理盲點(diǎn)相連的象限性缺損；③視乳頭水腫或邊界不清，或伴有線狀出血；④瞳孔功能障礙和(或)視覺誘發(fā)電位異常。中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]中暴盲的診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為氣虛血瘀型[4]，主癥：視力驟降，視野縮小，視網(wǎng)膜血管纖細(xì)；次癥：氣短，懶言，神疲；舌脈：舌質(zhì)黯淡胖大或紫黯，脈細(xì)澀或無力。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡<80歲；視力≥0.1；本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并青光眼等其他嚴(yán)重眼底疾??；顱內(nèi)病變等其他原因?qū)е碌囊暳ο陆?，視神?jīng)盤水腫；合并認(rèn)知功能障礙、精神疾病等無法配合完成治療和臨床檢查；合并自身免疫性疾病或嚴(yán)重心、肺、肝、膽疾??；妊娠、哺乳期婦女；對本研究所用藥物有過敏反應(yīng)者。

1.2 一般資料 全部104例(109眼)均為我院眼科住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組52例(55眼)，男28例(30眼)，女24例(25眼)；年齡44～78歲，平均(62.37±4.61)歲；左眼29只，右眼26只；病程7～55 d，平均(32.04±5.64) d；基礎(chǔ)疾?。?型糖尿病18例，原發(fā)性高血壓15例，冠狀動脈粥樣硬化7例，腦梗死3例。對照組52例(54眼)，男27例(30眼)，女25例(24眼)；年齡45～80歲，平均(62.49±4.56)歲；左眼30只，右眼24只；病程10～57 d，平均(32.31±5.69) d；基礎(chǔ)疾?。?型糖尿病17例，原發(fā)性高血壓18例，冠狀動脈粥樣硬化7例，腦梗死4例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 2組均予2型糖尿病、原發(fā)性高血壓、冠狀動脈粥樣硬化、腦梗死等基礎(chǔ)疾病對癥治療。

1.3.1 對照組 予復(fù)方樟柳堿注射液(華潤紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000495)2 mL，顳淺動脈旁皮下注射，急重癥者可加球旁注射，每日1次。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加補(bǔ)氣活血化瘀通絡(luò)方。藥物組成：黃芪45 g，熟地黃15 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，黨參15 g，紅花10 g，絲瓜絡(luò)10 g，路路通10 g，女貞子10 g，炙甘草10 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚飯后服。

1.3.3 療程 2組均2周為1個療程，治療4個療程，療程結(jié)束后隨訪8周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 治療前和隨訪時，①采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表記錄患者最佳矯正視力，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時換算成LogMAR視力[2]。使用Humphrey視野計(jì)(750i型，德國卡爾·蔡司股份公司)檢查視野，記錄視野平均敏感度(MS)、視野平均缺損(MD)。②應(yīng)用彩色多普勒超聲系統(tǒng)(DC-N2S型，深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)檢測患者眼動脈和視網(wǎng)膜中央動脈血流動力學(xué)指標(biāo)，包括搏動指數(shù)(PI)、血管阻力指數(shù)(RI)、收縮期峰值血流速度(PSV)。③采用視覺電生理檢查系統(tǒng)(TEC-350型，重慶泰克醫(yī)電儀器產(chǎn)業(yè)有限責(zé)任公司)對患者進(jìn)行ERG檢查，分析記錄子波(a、b波)的振幅、潛伏期，以及振蕩電位(OPs)總和振幅。④比較中醫(yī)證候評分[4]變化，主癥：視力驟降、視野縮小、視網(wǎng)膜血管纖細(xì)，按無、輕、中、重分別記0、2、4、6分；次癥：氣短、懶言、神疲，按無、輕、中、重分別記0、1、2、3分。得分越高表示癥狀越嚴(yán)重。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)療效指數(shù)(尼莫地平法)=(治療前中醫(yī)證候評分-治療后中醫(yī)證候評分)/治療前中醫(yī)證候評分×100%。治愈：視力≥1.0或增加4行，視野缺損范圍減少≥40%或平均視野閾值增加30%，臨床癥狀、體征完全消失，中醫(yī)療效指數(shù)≥90%；顯效：視力增加3行，視野缺損范圍減少≥30%、<40%或平均視野閾值增加20%，臨床癥狀、體征基本消失，中醫(yī)療效指數(shù)≥75%，<90%；有效：視力增加1～2行，視野缺損范圍減少≥15%、<30%或平均視野閾值增加10%，臨床癥狀、體征改善，中醫(yī)療效指數(shù)≥30%，<75%；無效：視力無增加或下降，視野缺損無減少或增加，臨床癥狀、體征無改善甚至加重，中醫(yī)療效指數(shù)<30%[4]。以治愈+顯效+有效統(tǒng)計(jì)總有效。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前、隨訪時視力、MS及MD比較 見表2。

治療組(n=52)治療前隨訪時對照組(n=52)治療前隨訪時視力0.51±0.220.76±0.25?△0.53±0.210.61±0.23?MS(dB)16.24±4.2324.31±3.71?△16.47±4.1321.52±3.85?MD(dB)12.38±3.467.18±2.25?△12.57±3.529.93±2.46?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組隨訪時比較，△P<0.05

由表2可見，2組隨訪時視力、MS均較本組治療前升高(P<0.05)，MD降低(P<0.05)，且隨訪時治療組視力、MS均高于對照組(P<0.05)，MD低于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前、隨訪時眼動脈及視網(wǎng)膜中央動脈血流動力學(xué)指標(biāo)比較 見表3。

由表3可見，2組隨訪時眼動脈及視網(wǎng)膜中央動脈PI、PSV均較本組治療前升高(P<0.05)，RI降低(P<0.05)，且隨訪時治療組眼動脈及視網(wǎng)膜中央動脈PI、PSV均高于對照組(P<0.05)，RI低于對照組(P<0.05)。

治療組(n=52)治療前隨訪時對照組(n=52)治療前隨訪時眼動脈PI1.12±0.251.58±0.26?△1.17±0.221.29±0.20?RI0.52±0.070.44±0.05?△0.51±0.060.49±0.05?PSV(cm/s)20.36±5.2632.71±5.35?△20.71±5.1224.59±4.76?視網(wǎng)膜中央動脈PI1.32±0.251.56±0.29?△1.35±0.241.43±0.28?RI0.75±0.220.56±0.18?△0.76±0.230.64±0.15?PSV(cm/s)9.43±2.5612.37±2.42?△9.35±2.6110.27±2.18?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組隨訪時比較，△P<0.05

2.4 2組治療前、隨訪時ERG比較 見表4。

治療組(n=52)治療前隨訪時對照組(n=52)治療前隨訪時a波振幅(U/μV)188.46±55.71196.71±60.48189.12±57.73192.38±58.92潛伏期(t/ms)19.75±1.2319.06±1.2719.57±1.3419.29±1.56b波振幅(U/μV)365.71±110.56379.88±95.64366.59±108.59371.35±101.94潛伏期(t/ms)43.12±4.3643.58±4.4543.28±4.2843.71±4.56OPs總和振幅(U/μV)120.51±34.62 169.75±39.58?△118.94±37.43 137.85±39.56?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組隨訪時比較，△P<0.05

由表4可見，2組隨訪時OPs總和振幅均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組升高更明顯(P<0.05)。2組隨訪時a、b波振幅及潛伏期比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 2組治療前、隨訪時中醫(yī)證候評分比較 見表5。

表5 2組治療前、隨訪時中醫(yī)證候評分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組隨訪時比較，△P<0.05

由表5可見，2組隨訪時中醫(yī)證候評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

3 討 論

流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國成年人群NAION發(fā)病率約為1∶16 000[5]，其典型特征是突發(fā)性、無痛性視力減退，伴隨視野缺損、視神經(jīng)盤水腫、瞳孔障礙等。絕大多數(shù)患者發(fā)病2個月后會出現(xiàn)視神經(jīng)纖維層變薄，導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮[6]。因此，早發(fā)現(xiàn)、早治療是挽救NAION患者視力的關(guān)鍵。目前，NAION的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，作為多因素的發(fā)病過程，可將主要危險因素歸納為易感因素和促發(fā)因素[7]。易感因素是系統(tǒng)性基礎(chǔ)疾病，如原發(fā)性高血壓、2型糖尿病、心腦血管疾病、頸動脈疾病、夜間低血壓，或眼球和視神經(jīng)盤結(jié)構(gòu)解剖學(xué)因素，如先天性視乳頭發(fā)育不良等。此外，白內(nèi)障手術(shù)、眼壓過高和各種原因造成的視神經(jīng)盤水腫也與NAION有關(guān)[8]。易感因素不足以自行造成NAION發(fā)病，在患者具備易感因素基礎(chǔ)上，促發(fā)因素造成了疾病發(fā)生。有研究顯示，超過70%的患者在晨起或午睡后突然發(fā)病，且多數(shù)患者存在夜間低血壓[9]。目前，對NAION的治療主要有激素、營養(yǎng)神經(jīng)類藥物、血管擴(kuò)張劑等。高劑量激素在急性發(fā)作期無明顯的視覺效果和解剖學(xué)效果，且易引起嚴(yán)重并發(fā)癥[10]?？寡軆?nèi)皮生長因子藥物對該病治療效果不明顯。上述藥物療效個體差異性大，在改善視力、視野、血流動力學(xué)方面存在一定局限，且易復(fù)發(fā)，產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，NAION屬目系暴盲范疇，病因病機(jī)復(fù)雜?！堆劭平痃R》提到“暴盲者，即可成盲，病之發(fā)源不一”。眼為五官之一，主司視覺，雖為局部器官，但與全身臟腑經(jīng)絡(luò)關(guān)系密切。因NAION多為老年患者，或合并慢性基礎(chǔ)性疾病，久病耗傷氣血，臟腑氣血虧虛、經(jīng)絡(luò)瘀阻是發(fā)病根本[11]。該病多以氣虛血瘀為主，以氣虛血少為本，目中玄府閉塞為標(biāo)[12]，在促發(fā)因素作用下發(fā)病，故選擇補(bǔ)氣活血化瘀通絡(luò)方治療，以益氣活血，通絡(luò)明目。方中黃芪、黨參健脾補(bǔ)中益氣，熟地黃滋陰補(bǔ)血，女貞子益氣養(yǎng)陰，當(dāng)歸活血補(bǔ)血，川芎活血化瘀行氣，紅花活血散瘀通經(jīng)，絲瓜絡(luò)、路路通活血通經(jīng)活絡(luò)，炙甘草調(diào)和諸藥。全方共奏補(bǔ)氣活血、化瘀通絡(luò)之功。現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪可降低血栓素，改善微循環(huán)，保護(hù)缺血再灌注損傷組織[13]；黨參有擴(kuò)張血管、降壓、改善微循環(huán)、增強(qiáng)造血功能等作用[14]；川芎嗪具有擴(kuò)張血管、改善組織微循環(huán)、抑制自由基產(chǎn)生等作用，被廣泛用于防治眼科神經(jīng)血管性疾病[15]。

NAION屬于血管性疾病，供應(yīng)血管的狀態(tài)對篩板前層和篩板層睫狀后短動脈血液灌注的下降有重要影響，利用血管超聲技術(shù)檢測視盤局部血管血流動力學(xué)狀態(tài)能夠更全面地了解治療效果和藥物作用機(jī)制[16]。PI可反映遠(yuǎn)端組織的灌注情況，PI非正常降低提示嚴(yán)重供血不足。RI反映血流動力學(xué)特點(diǎn)，RI越高表示血管床阻力越大，血流量越少。PSV反映小動脈實(shí)際流體狀態(tài)。在生理情況下，眼壓、動脈灌注壓和血壓之間處于動態(tài)平衡，若睫狀后短動脈流速降低，血管灌注壓降低，會導(dǎo)致篩板區(qū)血供減少，引起視神經(jīng)損傷[17]。本研究結(jié)果顯示，2組隨訪時眼動脈及視網(wǎng)膜中央動脈PI、PSV均較本組治療前升高(P<0.05)，RI降低(P<0.05)，且隨訪時治療組眼動脈及視網(wǎng)膜中央動脈PI、PSV均高于對照組(P<0.05)，RI低于對照組(P<0.05)。提示活血化瘀通絡(luò)方治療NAION，能有效改善眼部血流動力學(xué)指標(biāo)，降低視神經(jīng)損傷。

MS、MD是視野檢查的常規(guī)指標(biāo)。隨訪時治療組視力、MS均高于對照組(P<0.05)，MD低于對照組(P<0.05)，表明活血化瘀通絡(luò)方能提高NAION患者視力，恢復(fù)視野。視網(wǎng)膜光損傷主要損傷光感受器外節(jié)段，a波和b波的波幅可反映視網(wǎng)膜光損傷的功能狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，2組隨訪時a、b波振幅及潛伏期比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示活血化瘀通絡(luò)方對患者ERG a、b波振幅及潛伏期無不良影響。2組隨訪時OPs總和振幅均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組升高更明顯(P<0.05)，表示活血化瘀通絡(luò)方能減輕視神經(jīng)盤水腫，改善視神經(jīng)盤供血，提高視功能。

中醫(yī)證候評分是衡量中醫(yī)癥狀改善情況的具象化評分，降低幅度越大表示中醫(yī)癥狀改善越明顯。本研究結(jié)果顯示，2組隨訪時中醫(yī)證候評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)，提示活血化瘀通絡(luò)方對改善NAION中醫(yī)癥狀有良好效果。

綜上所述，活血化瘀通絡(luò)方治療NAION臨床效果顯著，能提高視力，改善視野，改善眼部血流動力學(xué)，減輕視神經(jīng)盤水腫，值得臨床推廣應(yīng)用。