補(bǔ)腎滋肝方聯(lián)合球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)治療肝腎虧虛型絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性椎體骨折的臨床研究※

王洪橋 劉 軍 高學(xué)宇

(安徽省宿州市中醫(yī)院骨傷二科，安徽 宿州 234000)

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是一種以骨量下降、骨結(jié)構(gòu)退行性病變和骨脆性增加為主要特征的骨骼代謝性疾病[1]。隨著年齡的增長，尤其是40歲以后，OP的發(fā)病率大大提高，且女性發(fā)病率遠(yuǎn)高于男性[2]。絕經(jīng)后女性是OP發(fā)生的高危人群，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(PMOP)好發(fā)于絕經(jīng)后10年，通常在50～70歲年齡段內(nèi)。其病理基礎(chǔ)為骨組織代謝失衡，主要表現(xiàn)為骨量下降和骨吸收增加，其發(fā)病率高、危害大，可造成沉重的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。骨折是PMOP最常見的損傷，其中以骨質(zhì)疏松性椎體骨折(osteoporotic vertebral fracture，OVF)最為常見。OVF大多由微小外力所致，少數(shù)患者由于嚴(yán)重OP或治療不當(dāng)導(dǎo)致椎體爆裂、椎體塌陷等，嚴(yán)重威脅患者生命安全。目前，臨床治療OVF以經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)和球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(PKP)為主，其療效肯定，但普遍存在術(shù)后殘留疼痛，影響生活質(zhì)量，且術(shù)后再骨折發(fā)生率居高不下，部分患者因此喪失生活能力[3]。絕經(jīng)后OVF屬中醫(yī)學(xué)“骨痿”范疇，其發(fā)病機(jī)制與腎相關(guān)。2016-01—2018-12，我們采用補(bǔ)腎滋肝方輔助PKP治療絕經(jīng)后肝腎虧虛型OVF患者60例，并與PKP治療60例對照，觀察臨床療效及對骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物、血清鐵蛋白(SF)和雌二醇(E2)水平的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部120例均為我院骨傷二科住院治療的絕經(jīng)后肝腎虧虛型OVF患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組60例，年齡50～69歲，平均(61.42±4.37)歲；絕經(jīng)時(shí)間3～17年，平均(7.84±2.15)年；OP病程3～15年，平均(5.71±1.83)年；骨折原因：跌傷23例，扭傷19例，車禍傷13例，其他5例；骨折部位：胸椎骨折37例，腰椎骨折23例。對照組60例，年齡50～70歲，平均(61.27±4.54)歲；絕經(jīng)時(shí)間2～15年，平均(7.48±2.23)年；OP病程2～14年，平均(5.86±1.79)年；骨折原因：跌傷25例，扭傷18例，車禍傷14例，其他3例；骨折部位：胸椎骨折35例，腰椎骨折25例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國骨質(zhì)疏松性骨折診療指南(骨質(zhì)疏松性骨折診斷及治療原則)》[4]，骨密度(BMD)T值≤-2.5SD，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診為OVF。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]，辨證為肝腎虧虛型。主癥：腰膝疼痛，痠軟無力；次癥：神疲乏力，不能持重，頭暈?zāi)垦＃[消未盡；舌脈：舌淡紅，舌苔薄，脈細(xì)。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡50～70歲；絕經(jīng)后女性，絕經(jīng)時(shí)間>2年；低能量所致OVF，接受PKP治療；單椎體新鮮骨折首治患者；自愿參與本次研究，并簽署知情同意書；本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 開放性骨折、暴力性骨折或多發(fā)性骨折；2個(gè)及以上椎體骨折；其他原因所致的病理性骨折；合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病或慢性肝腎疾病；合并脊髓及神經(jīng)根損傷；3個(gè)月內(nèi)接受OP治療或6個(gè)月內(nèi)服用可能影響骨代謝指標(biāo)的藥物；對本研究藥物過敏。

1.3 治療方法 2組均長期行抗骨質(zhì)疏松治療：碳酸鈣D3片(惠氏制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950029)2片，每日1次口服；阿侖膦酸鈉片(石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20061303)70 mg，術(shù)后當(dāng)日第1次進(jìn)食前30 min溫水送服，每周1次。

1.3.1 對照組 予PKP治療。患者取俯臥位，0.5%鹽酸利多卡因局部浸潤麻醉，C型臂X線機(jī)監(jiān)控下定位病椎，定位點(diǎn)即為穿刺入點(diǎn)(單側(cè))，穿刺針穿刺，經(jīng)過椎弓根到達(dá)傷椎前1/3后停止，建立工作通道；置入球囊擴(kuò)張器，注入造影劑行傷椎擴(kuò)張操作，C型臂X線機(jī)監(jiān)視下擴(kuò)張滿意后停止，壓力穩(wěn)定后取出球囊擴(kuò)張器和造影劑，分次緩慢將調(diào)和至拉絲期后期的骨水泥(2～6 mL)注入傷椎，維持原體位20 min待骨水泥充分凝固，若滲漏則即刻停止操作，進(jìn)行嚴(yán)密觀察。拔除穿刺針，無菌敷貼覆蓋傷口，術(shù)畢。術(shù)后常規(guī)臥床24 h,視情況可佩帶腰圍下地活動(dòng)。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上予補(bǔ)腎滋肝方內(nèi)服，藥物組成：巴戟天20 g，淫羊藿15 g，黃芪20 g，菟絲子15 g，枸杞子15 g，補(bǔ)骨脂15 g，當(dāng)歸10 g，懷牛膝10 g，紅花10 g，鱉甲10 g，龜版10 g，甘草6 g。加減：腎陽虛加杜仲10 g；腎陰虛加熟地黃20 g；脾虛濕重加黨參、茯苓各15 g；瘀熱重、刺痛明顯加全蝎6 g、白花蛇舌草10 g；腰痠無力加獨(dú)活10 g、桑寄生20 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。術(shù)后第2 d開始連續(xù)服用3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) ①2組治療前后采用Dexa Pro-Ⅰ型雙能X線骨密度儀(上海伊沐醫(yī)療器械有限公司)檢測腰椎、髖部BMD，取平均值。②2組治療前后清晨空腹采集靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清骨鈣素(OC)、骨堿性磷酸酶(BALP)、E2水平，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測Ⅰ型前膠原N端肽(PⅠNP)、Ⅰ型膠原交聯(lián)C-端肽(CTX)及SF水平，試劑盒均購自美國Thermo Fisher公司。③2組治療前后采用疼痛視覺模擬評分(VAS)[7]評價(jià)疼痛程度，分值為0～10分，分值越高，表示疼痛越嚴(yán)重。④2組治療前后對肝腎虧虛型中醫(yī)證候進(jìn)行分級評價(jià)，包括腰膝疼痛、痠軟無力、神疲乏力、不能持重、頭暈?zāi)垦！⒛[消未盡，按照無、輕、中、重的程度分別記0、1、2、3分，得分越高，表示癥狀越嚴(yán)重[5]。⑤觀察治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：壓縮椎體基本恢復(fù)正常形態(tài)，骨折愈合，功能基本恢復(fù)，中醫(yī)證候評分減分率≥95%；好轉(zhuǎn)：壓縮椎體形態(tài)改善，骨折愈合，疼痛基本消失，中醫(yī)證候評分減分率≥30%，<95%；未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)[6]。中醫(yī)證候評分減分率=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%。

現(xiàn)在，Réhahn在越南安家了，他正在拍攝一個(gè)名為《寶貴遺產(chǎn)》的重要項(xiàng)目。他的目標(biāo)是拍下越南境內(nèi)所有54個(gè)民族的照片，記錄少數(shù)民族的服飾并了解他們的風(fēng)俗傳統(tǒng)。到目前為止，他已經(jīng)拍了49個(gè)民族的照片，接下來還會(huì)有更多作品。他在越南會(huì)安經(jīng)營著一個(gè)與“寶貴遺產(chǎn)”同名的文化博物館，其中展示了他拍攝的照片，以及民族服飾和手工制品。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后BMD比較 見表2。

表2 2組治療前后BMD比較

組 別n治療前治療后治療組600.53±0.080.93±0.12?△對照組600.54±0.060.84±0.13?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，治療后2組BMD均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組高于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表3。

治療組(n=60)治療前治療后對照組(n=60)治療前治療后腰膝疼痛2.15±0.341.02±0.28?△2.21±0.351.22±0.30?痠軟無力2.34±0.421.10±0.34?△2.45±0.381.31±0.32?神疲乏力2.24±0.320.89±0.25?△2.20±0.401.05±0.33?不能持重1.78±0.300.75±0.24?△1.83±0.350.96±0.28?頭暈?zāi)垦?.86±0.280.64±0.20?△1.85±0.320.78±0.25?腫消未盡1.58±0.310.59±0.18?△1.62±0.360.71±0.23?總分11.95±2.374.99±1.03?△12.16±2.426.03±1.12?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

2.4 2組治療前后骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物水平比較 見表4。

治療組(n=60)治療前治療后對照組(n=60)治療前治療后OC(ng/mL)11.41±1.956.22±1.27?△11.26±1.736.85±1.36?BALP(U/L)90.43±8.5473.46±6.85?△88.96±7.3576.85±6.29?PⅠNP(ng/mL)43.26±5.6828.63±4.75?△44.31±5.8530.87±5.13?CTX(ng/mL)0.41±0.130.24±0.07?△0.43±0.140.28±0.09?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表4可見，治療后2組OC、BALP、PⅠNP、CTX水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組均低于對照組(P<0.05)。

2.5 2組治療前后SF、E2水平比較 見表5。

治療組(n=60)治療前治療后對照組(n=60)治療前治療后SF(ng/mL)265.41±43.56185.34±31.56?△268.52±41.87203.71±33.95?E2(pmol/L)51.58±6.5487.43±7.62?△52.38±6.6183.51±6.86?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表5可見，治療后2組SF水平均較本組治療前降低(P<0.05)，E2均升高(P<0.05)，且治療后治療組SF低于對照組(P<0.05)，E2高于對照組(P<0.05)。

2.6 2組治療前后疼痛VAS比較 見表6。

表6 2組治療前后疼痛VAS比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組同期比較，△P<0.05

由表6可見，2組治療1、2、3個(gè)月后疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組疼痛VAS均低于對照組同期(P<0.05)。

2.7 不良反應(yīng)情況 2組患者治療期間均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討 論

OVF是OP最常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為持續(xù)性的腰背部疼痛和活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，也是影響老年人健康和壽命的重要問題之一。PVP及PKP是目前臨床上治療OVF的常用方法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛緩解明顯等優(yōu)點(diǎn)，在臨床取得較好的療效，但并未改善骨代謝情況，術(shù)后OP仍然呈進(jìn)行性發(fā)展，OVF復(fù)發(fā)患者不在少數(shù)，進(jìn)一步加大患者痛苦和家庭負(fù)擔(dān)。在治療OVF的同時(shí)有效預(yù)防其復(fù)發(fā)是臨床研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。本研究主要針對絕經(jīng)后OVF患者展開。絕經(jīng)是女性生命中無法避免的生理過程，女性絕經(jīng)后卵巢功能衰退，雌激素分泌大幅度降低，骨組織失去雌激素保護(hù)后轉(zhuǎn)化率顯著提高[8]，導(dǎo)致骨重建失衡，最終引起PMOP。因此，治療和預(yù)防絕經(jīng)后OVF，關(guān)鍵在于PMOP的治療。PMOP的治療方法包括西藥治療、中醫(yī)治療、物理治療等。足量的鈣劑和維生素D可防治骨質(zhì)疏松，還可增強(qiáng)患者肌力，有助于維持身體平衡，防止因跌倒引起的骨折[9]。

PMOP屬中醫(yī)學(xué)“骨痿”“骨枯”等范疇。《素問·痿論》云“腎主身之骨髓……骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”，說明PMOP發(fā)病與腎關(guān)系密切。腎主骨生髓，藏先天之精，乃五臟陽氣根本所在。腎精足，則骨髓生化有源；腎精衰微，則骨枯而髓減，筋骨失養(yǎng)，不榮則痛[10]，致腰膝疼痛、痠軟等癥狀。《臨證指南醫(yī)案》指出“女子以肝為先天”，強(qiáng)調(diào)了肝對女性的重要程度。女性一生需經(jīng)歷胎、孕、產(chǎn)、乳等傷血過程，易致肝陰血虧虛，肝血不足無以化腎精。絕經(jīng)后女性元?dú)馓撊酰I精虧耗，肝血不足，無力行血，血滯經(jīng)絡(luò)，骨枯髓空，發(fā)為骨痿[11]。中醫(yī)治療PMOP強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎滋肝，強(qiáng)筋健骨，兼以通經(jīng)活絡(luò)，活血化瘀。補(bǔ)腎滋肝方中巴戟天、淫羊藿補(bǔ)腎強(qiáng)筋，黃芪補(bǔ)氣健脾，以強(qiáng)后天之本，使氣血生化有源，以增滋補(bǔ)肝腎之品之療效，三者合用為君藥，補(bǔ)虛弱之元?dú)狻⑻澨撝I精、不足之肝血。臣以菟絲子、枸杞子補(bǔ)益肝腎；補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎壯陽，補(bǔ)脾健胃。佐以當(dāng)歸補(bǔ)血活血止痛；懷牛膝補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰膝；紅花活血通經(jīng)，散瘀止痛；鱉甲、龜版滋陰潛陽，益腎強(qiáng)骨。甘草為使，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎滋肝、強(qiáng)筋健骨、活血化瘀、通絡(luò)止痛之功。現(xiàn)代藥理研究顯示，淫羊藿能調(diào)節(jié)下丘腦—垂體—性腺軸功能，抑制破骨細(xì)胞，促進(jìn)成骨細(xì)胞生長，延緩衰老[12]；巴戟天能夠促進(jìn)骨細(xì)胞活性和增殖，提高BMD[13]；黃芪能提高BMD，改善骨代謝，與其降低氧化應(yīng)激指標(biāo)，發(fā)揮抗氧化作用有關(guān)[14]。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率優(yōu)于對照組(P<0.05)，治療組治療后中醫(yī)證候評分改善優(yōu)于對照組(P<0.05)，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，表明補(bǔ)腎滋肝方治療肝腎虧虛型絕經(jīng)后OVF患者效果明顯，安全性高。BMD是OP診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，其水平提高表明患者骨量增加，骨微結(jié)構(gòu)改善，骨質(zhì)疏松得到改善[15]。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組BMD和疼痛VAS改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示補(bǔ)腎滋肝方對抑制骨丟失、提高BMD、緩解疼痛、促進(jìn)骨折愈合具有良好的效果。骨代謝生化指標(biāo)能反映全身骨形成和骨吸收的變化[16]。骨組織本身代謝的產(chǎn)物被稱為骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物，能夠反映機(jī)體短期內(nèi)骨轉(zhuǎn)換的水平，觀察骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物的變化能夠更好地評價(jià)OP治療的效果。CTX是骨組織中Ⅰ型膠原在骨成熟中的代謝產(chǎn)物，能直接反映基質(zhì)膠原降解情況和骨細(xì)胞的活性，體內(nèi)骨吸收增加時(shí)，血中CTX含量高表達(dá)，是反映骨吸收的特異性指標(biāo)[17]。OC和PⅠNP均為非特異性膠原蛋白，一旦骨基質(zhì)發(fā)生降解，大量OC和PⅠNP會(huì)隨之進(jìn)入血液循環(huán)[18]。因此，OC和PⅠNP在OP患者血液中會(huì)呈病理性增高。BALP可直接反映成骨細(xì)胞的活性和功能狀況，是反映骨形成和骨轉(zhuǎn)換的特異性指標(biāo)[19]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后OC、BALP、PⅠNP、CTX水平均降低(P<0.05)，且治療組均低于對照組(P<0.05)，提示補(bǔ)腎滋肝方能夠抑制骨吸收，增強(qiáng)成骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨形成。通過監(jiān)測OC、BALP、PⅠNP、CTX變化還能反映OP風(fēng)險(xiǎn)，可作為預(yù)后指標(biāo)。

有研究顯示，性激素尤其是雌激素與OP關(guān)系密切，機(jī)體內(nèi)雌激素水平的下降會(huì)導(dǎo)致破骨細(xì)胞的骨吸收大于成骨細(xì)胞的骨形成，促使疾病的發(fā)生[20]。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組E2水平明顯高于對照組(P<0.05)，表明補(bǔ)腎滋肝方可促進(jìn)雌激素分泌，改善機(jī)體骨代謝。有研究表明，鐵代謝與OP關(guān)系密切，SF能夠加速骨量丟失，絕經(jīng)后女性體內(nèi)存在鐵蓄積[21-22]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后SF均降低(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)，提示補(bǔ)腎滋肝方提升PKP治療效果可能與改善鐵代謝水平有關(guān)。

綜上所述，補(bǔ)腎滋肝方輔助PKP治療肝腎虧虛型絕經(jīng)后OVF療效顯著，安全性高，能促進(jìn)疼痛緩解，提高BMD，改善骨代謝，可能與提高雌激素和改善鐵代謝有關(guān)。但本研究觀察樣本較少，時(shí)間較短，且對鐵代謝指標(biāo)的研究較少，需要進(jìn)一步探討。