化瘀祛腐生肌湯熏洗坐浴對高位肛周膿腫術后患者血管內皮生長因子、炎癥因子的影響

劉 嫕 劉 志 李丹丹

(江蘇省淮安市第一人民醫院肛腸外科，江蘇 淮安 223000)

肛周膿腫是指肛管直腸周圍間隙及軟組織發生的急、慢性化膿性感染，是肛腸科常見病，占肛腸科疾病的8%～25%[1]。高位肛周膿腫是指病灶位于肛提肌以上，是肛周膿腫較為復雜的類型之一，因其感染間隙深、引流不通暢、膿腔大等特點，成為肛腸外科領域較為棘手的問題[2-3]。肛周膿腫由感染所致，如治療不及時，可導致膿毒血癥和敗血癥的發生。高位肛周膿腫一旦形成，一般不能自愈，保守治療效果較差，目前為止，外科手術是較為有效的治療方法，手術能切開并充分引流病灶。但高位肛周膿腫病變位置特殊，為了引流順暢，通常創面相對較大，創口深，且肛周膿腫術為有菌手術，術后創口因開放處理，受到腸內細菌影響和糞便刺激，創面愈合較為緩慢，且常會出現創面疼痛、水腫、滲出液增多等，增加了患者的痛苦和負擔[4]。因此，促進高位肛周膿腫術后患者創面盡快愈合、減輕患者痛苦，是臨床肛腸科醫生面臨的重要課題。中醫辨證施治在高位肛周膿腫術后的應用已取得了較為顯著的臨床成果，可顯著縮短創面愈合的時間，降低疼痛，安全可靠，且具有簡、便、廉、驗的獨特優勢，逐漸受到臨床醫生和患者的青睞，但缺乏可重復、可推廣的臨床有效方劑[5]。2017-03—2019-05，我們觀察了化瘀祛腐生肌湯熏洗坐浴治療60例高位肛周膿腫術后患者臨床療效及對患者血管內皮生長因子(VEGF)、炎癥因子的影響，并與高錳酸鉀坐浴治療60例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部120例均為我院肛腸外科高位肛周膿腫術后住院患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組60例，男34例，女26例；年齡18～65歲，平均(39.67±2.85)歲；病程3～14 d，平均(6.02±2.28)d；高位單純者11例，高位復雜者49例。對照組60例，男31例，女29歲；年齡20～67歲，平均(40.73±2.75)歲；病程3～15 d，平均(5.89±1.19)d；高位單純者12例，高位復雜者48例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷參照《肛周膿腫、肛瘺和直腸陰道瘺治療的臨床實踐指南》[6]確診。中醫診斷參照《中醫肛腸科常見病診療指南》[7]中肛癰確診，辨證為火毒熾盛型。

1.2.2 納入標準 符合以上中、西醫診斷標準，且中醫辨證為熱毒蘊結型者；實施一次性肛周膿腫根治術治療者；既往無肛周外傷史、手術史者；無手術禁忌者；資料齊全，愿意參加本研究者；患者及家屬對本研究方案知情同意，并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 不符合納入標準之一者；其他原因如潰瘍性結腸炎等導致的肛周膿腫者；因特異性感染及外部損傷所致的肛周膿腫者；合并有炎癥性腸炎者；合并前列腺疾病者；合并乙型病毒性肝炎、性病等傳染性疾病者；伴有肛門失禁、肛門感覺異常者；妊娠期及哺乳期婦女；精神病患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予高錳酸鉀坐浴，即將高錳酸鉀與開水以1∶5 000的比例配置2 000 mL溶液，患者大便后坐浴，直至創面愈合。

1.3.2 治療組 予化瘀祛腐生肌湯熏洗坐浴。藥物組成：黃芩、金銀花各30 g，黃連、蒲公英、黃柏、延胡索、苦參各20 g，白芷、三七、川烏、草烏、當歸、百部、甘草各15 g。1劑，水煎30 min后，先以藥液蒸汽熏蒸患部15 min，待溫度可耐受時，坐浴20 min。坐浴后，用0.9%氯化鈉注射液沖洗瘡腔，碘伏棉球擦拭消毒，于大便后清洗創面，直至創面愈合。在治療過程中，患者均忌煙酒及辛辣刺激性食物，注意飲食，保持排便通暢。

1.3.3 療程 2組均14 d為1個療程，治療1個療程后統計療效。

1.4 觀察指標 觀察2組術后1、3、7、14 d臨床癥狀(肛門疼痛、肛緣水腫和創面滲液)評分、肉芽組織生長評分，血清炎癥因子[白細胞介素1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)和IL-6]及血管內皮生長因子(VEGF)。比較2組創面腐肉脫落、新生上皮出現和創口愈合時間。臨床癥狀評分參照《中醫肛腸科常見病診療指南》[7]對肛門疼痛、肛緣水腫和創面滲液情況進行評估，肉芽組織生長評分采用Likert評分法[6]。應用德國羅氏公司生產的Cobas e601型電化學發光儀檢測血清VEGF、IL-1β、TNF-α及IL-6，采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測，試劑盒均購自上海德生技術有限公司。

1.5 療效標準 痊愈：臨床癥狀、體征完全消失，創面上皮完全覆蓋，愈合良好，創面未再發生潰爛；顯效：臨床癥狀顯著緩解，創面上皮縮小≥75%，肉芽組織新鮮；有效：臨床癥狀有效緩解，75%>創面上皮縮小≥25%，肉芽組織較新鮮；無效：臨床癥狀、體征無改善，創面無愈合[7]。

2 結 果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05),治療組療效優于對照組。

2.2 2組術后1、3、7、14 d臨床癥狀評分、肉芽組織生長評分比較 見表2。

表2 2組術后1、3、7、14 d臨床癥狀評分、肉芽組織生長評分比較 分，

與對照組同期比較，*P<0.05；與本組前一個觀察時間點比較，△P<0.05

由表2可見，術后1 d，2組肛門疼痛評分、肛緣水腫評分、創面滲液評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。術后3、7、14 d，治療組肛門疼痛評分、肛緣水腫評分、創面滲液評分、肉芽組織生長評分均低于對照組同期(P<0.05)。2組術后3、7、14 d肛門疼痛評分、肛緣水腫評分、創面滲液評分均低于本組前一個觀察時間點(P<0.05)，2組術后7、14 d肉芽組織生長評分均低于本組前一個觀察時間點(P<0.05)。

2.3 2組術后創面恢復時間比較 見表3。

組 別n創面腐肉脫落新生上皮出現創口愈合治療組605.14±1.03?6.29±1.25?20.95±2.81?對照組607.55±1.668.38±1.9424.57±3.22

與對照組比較，*P<0.05

由表3可見，治療組創面腐肉脫落、新生上皮出現和創口愈合時間均短于對照組(P<0.05)。

2.4 2組術后1、3、7、14 d血清VEGF、IL-1β、TNF-α及IL-6水平比較 見表4。

治療組(n=60)術后1 d術后3 d術后7 d術后14 d對照組(n=60)術后1 d術后3 d術后7 d術后14 dVEGF2.79±0.893.61±0.85?△4.18±0.80?△4.39±0.59?△2.77±0.913.06±0.83△3.35±0.71△3.61±0.47△IL-1β9.31±1.187.41±1.01?△5.64±0.56?△4.04±0.33?△9.33±1.208.02±1.05△6.12±0.62△4.91±0.35△TNF-α194.52±31.29148.99±26.87?△108.97±20.04?△92.37±13.29?△192.35±30.76168.92±28.19△133.29±25.42△103.49±21.17△IL-640.28±11.2931.24±9.75?△19.44±6.69?△11.23±3.88?△41.07±11.3236.78±10.03△24.05±9.17△14.27±4.49△

與對照組同期比較，*P<0.05；與本組前一個觀察時間點比較，△P<0.05

由表4可見，術后1 d，2組血清VEGF、IL-1β、TNF-α及IL-6水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)。術后3、7、14 d，治療組血清VEGF水平均高于對照組同期(P<0.05)，IL-1β、TNF-α及IL-6水平均低于對照組同期(P<0.05)。2組術后3、7、14 d血清VEGF、IL-1β、TNF-α、IL-6水平均與本組前一個觀察時間點比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

高位肛周膿腫是肛管、直腸周圍膿腫的簡稱，若治療不及時，會嚴重威脅患者的生命健康[8]。高位肛周膿腫任何年齡均可發病，主要以青壯年為主。目前，手術是治療高位肛周膿腫的重要措施，但手術有創傷性，對局部組織損傷也較大，高位肛周膿腫因其引流困難，使切口增大，因此切口愈合更加緩慢。影響高位肛周膿腫術后創面愈合的原因較多，常見的有：①術后切口引流不通暢以至于繼發感染。引流是術后愈合的重要步驟，如果切口內的分泌物不能及時引出，那么創面炎癥分泌物或肉芽組織不能及時得到清理，引發感染。②肉芽組織生長不良。術后局部會由于創面肉芽過度生長導致水腫肉芽，若發展為不正常的高于皮膚表面的肉芽組織，則會影響創面的愈合速度。③血氧供應不足。肛門后側骶尾部切口較大且深時，局部供血會變差，創面愈合會較慢。另外，炎癥因子在局部發揮吞噬壞死組織的作用，增加局部氧的消耗，導致創面的氧供暫時不足，影響創面愈合。④機械刺激。換藥時包扎過緊或術后局部血腫等也會導致局部循環受阻，傷口創面愈合較慢。⑤患者本身因素。有些患者本身體質較弱，抵抗力也較弱，影響創面愈合能力。另外，術后引流裝置的應用會增加創面滲液時間，同時，術后創傷導致的肛周組織微循環障礙也是影響術后肛門恢復的重要因素[9-10]。

高位肛周膿腫屬中醫學“肛癰”“臟毒”范疇。癰可分為內癰和外癰，內癰是指邪氣入臟引起的瘡癰，外癰是指發于皮肉肌腠的瘡癰。本病屬內癰，其發病原因多為飲食不節、過食辛辣厚味導致濕熱內蘊，日久阻于肛內，熱毒結聚，氣血瘀滯，血敗肉腐，經絡阻塞，不通則痛[11-13]。可見，高位肛周膿腫的病機主要是濕毒下注肛門，郁久化熱，蒸釀成膿。膿腫一旦形成，應盡早切開，使膿毒外泄，但術后常因熱毒熾盛，余邪留戀，創面愈合遲緩。應以清熱解毒、化瘀祛腐生肌之法，以促進創面愈合。

化瘀祛腐生肌湯方中黃芩性寒，味苦，清熱燥濕，瀉火解毒；金銀花清熱解毒，疏散風熱；黃連清熱燥濕，瀉火解毒；蒲公英清熱解毒，消腫散結；黃柏清熱燥濕，瀉火除蒸，解毒療瘡；延胡索活血行氣止痛；苦參清熱燥濕；白芷祛風燥濕，消腫止痛；三七散瘀止血，消腫止痛；川烏祛風散寒，除濕止痛；草烏通經絡，祛濕止痛；當歸潤腸通便，活血化瘀；百部散熱解表；甘草調和諸藥。諸藥共用，共奏清熱解毒、消腫潰癰、透膿散結、生肌收口、化瘀之效。現代藥理研究表明，金銀花具有抗炎、抗病毒、解熱、止血作用[14]；黃連可促進創面血管生成而促進創面愈合[15-16]；當歸的有效提取物可有效促進血管內皮細胞增殖，提高毛細血管的數量，其水提取物可促進內皮細胞增殖、遷移、入侵[17]；苦參堿可通過提高Ⅲ型膠原蛋白的表達促進小鼠皮膚創面的愈合[18]；白芷活性提取物能顯著促進人臍靜脈內皮細胞(HUVECs)增殖[19-20]。可見，化瘀祛腐生肌湯在促進肛周膿腫術后恢復方面具有多靶點、多位點的特點。熏洗坐浴在起到清潔作用的同時，通過熱量和藥物的共同作用，促進患部皮膚血液循環，加速淋巴循環，對術后創面修復起到促進作用。

現代醫學研究認為，傷口愈合是組織自我修復的過程。肛周膿腫術后康復大致可以分為3個階段，即炎癥期、肉芽組織形成期和瘢痕形成期[21]。IL-1β、TNF-α和IL-6是啟動炎性反應的關鍵細胞因子，其在早期含量與創口的感染程度直接相關[22-23]。VEGF為血管內皮細胞特定的有絲分裂原，可有效促進新血管的生成，對創面愈合起到促進作用，在肛周膿腫術后修復過程中發揮了重要作用[24-26]。

本觀察結果表明，治療組臨床療效優于對照組(P<0.05)。術后3、7、14 d，治療組肛門疼痛、肛緣水腫、創面滲液和肉芽組織生長評分均低于對照組同期(P<0.05)。提示化瘀祛腐生肌湯能有效地改善肛周膿腫患者的術后疼痛、創面水腫、滲出等臨床癥狀，對創面的快速愈合起到促進作用。術后3、7、14 d，治療組血清VEGF水平均高于對照組同期(P<0.05)，IL-1β、TNF-α及IL-6水平均低于對照組同期(P<0.05)。提示化瘀祛腐生肌湯在抗炎、促進創面修復方面效果顯著。治療組創面腐肉脫落、新生上皮出現和創口愈合時間均短于對照組(P<0.05)。

綜上所述，化瘀祛腐生肌湯可有效改善高位肛周膿腫術后患者疼痛、創面水腫、滲出等臨床癥狀，提高血清VEGF水平和抑制炎癥細胞因子表達，對術后創面的恢復起到促進作用。