益脾養肝化瘀方對原發性肝癌肝郁脾虛證患者血清腫瘤相關細胞因子水平及生存素蛋白的影響※

王 皓 富 琦 韓 冬

(首都醫科大學附屬北京中醫醫院腫瘤科，北京 100010)

原發性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，死亡率位居惡性腫瘤的第3位[1]，具有發病隱匿、惡化迅速的特點，大多數患者就診時已發展到晚期。手術切除存在易復發的缺點，據統計，肝癌根治術后5年內復發率高達70%[2]。目前，臨床上多采用肝動脈化療栓塞術(TACE)聯合化療作為中晚期原發性肝癌的首選治療方法，但大部分患者治療后仍會出現復發及轉移。近年來，中醫藥治療原發性肝癌取得了良好的療效。大量研究表明，中藥制劑治療原發性肝癌具有療效確切、安全性高、耐受性好的優勢[3]，但中藥治療的機制尚未明確。有文獻證實，腫瘤相關巨噬細胞因子水平及生存素(survivin)蛋白與原發性肝癌的發生發展具有相關性[4]。2015-01—2017-03,我們在含奧沙利鉑方案的TACE術后給予益脾養肝化瘀方治療原發性肝癌肝郁脾虛證患者35例，并與單純含奧沙利鉑方案的TACE術治療35例對照，觀察對患者血清腫瘤相關細胞因子及survivin蛋白的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部70例均為我院腫瘤科收治的原發性肝癌肝郁脾虛證患者，按隨機數字表法分為2組。治療組35例，男20例，女15例；年齡50～62歲，平均(53.89±3.04)歲；分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期23例；Child-Pugh分級[5]：A級19例，B級16例。對照組35例，男22例，女13例；年齡48～59歲，平均(52.23±4.36)歲；分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期25例；Child-Pugh分級：A級20例，B級15例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫診斷標準 參照《原發性肝癌診療規范(2011年版)》[5]。既往有慢性肝病，結合影像學檢查結果及血清甲胎蛋白(AFP)水平，并經病理組織學和(或)細胞學檢查確診為肝細胞性肝癌。

1.2.2 中醫辨證標準 參照《中醫內科學》[6]及《腫瘤科專病中醫臨床診治》[7]辨證為肝郁脾虛證。主癥:胃脹或脅肋部脹痛,腹脹,食少納呆,便溏不爽；次癥:情緒抑郁或急躁易怒,善太息，腸鳴矢氣，腹痛即瀉，瀉后痛減，舌苔白或膩，脈弦或細。肝郁脾虛證主癥3項(胃脹或脅肋部脹痛必備),或主癥2項(胃脹或脅肋部脹痛必備)+次癥2項,即可診斷為肝郁脾虛證。

1.2.3 納入標準 符合上述中西醫診斷標準；腫瘤體積<肝臟體積的70%，且病灶數量少于5個；肝功能Child-Pugh分級為A～B級[5]；卡式評分>60分；本研究經我院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2.4 排除標準 合并嚴重心血管、腦、腎臟疾病；合并精神性疾病；合并其他惡性腫瘤；預計生存期<3個月；近2個月接受過化療、放療或生物治療。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予含奧沙利鉑方案的TACE術治療。在DSA血管造影機(荷蘭飛利浦公司，UNIQ FD20)下，采用Seldinger法經股動脈穿刺，到達腹腔干動脈后行動脈造影，顯示腫瘤的數目、大小、位置，確定腫瘤的供血動脈，選擇微導管將注射用奧沙利鉑(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20000337)60 mg/m2緩慢注入腫瘤供血動脈，化療藥物灌注時間≥15 min，最后用碘油栓塞腫瘤供血動脈。每4周治療1次，共治療4次。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加用中藥益脾養肝化瘀方。藥物組成：黃芪30 g，薏苡仁30 g，半枝蓮30 g，茯苓15 g，白術30 g，生地黃25 g，太子參20 g，八月札20 g，三棱15 g，姜半夏15 g，陳皮15 g，虎杖15 g，三葉青10 g，白花蛇舌草10 g，柴胡10 g，雞內金10 g，佛手9 g。伴脅痛加延胡索15 g；伴黃疸加平地木20 g、茵陳20 g；伴腹水加車前子30 g、豬苓20 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服用。4周為1個療程，共治療4個療程。

1.4 觀察指標

1.4.1 實驗室指標 2組治療前后均清晨空腹抽肘靜脈血3 mL于枸櫞酸鈉抗凝真空管中，在37 ℃水箱靜置30 min后以3 000 r/min分離血清15 min，將離心后的血清放置于-20 ℃的冰箱保存待檢。采用酶聯免疫吸附(ELISA)法檢測血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、血管內皮生長因子(VEGF)、巨噬細胞移動抑制因子(MIF)、白細胞介素8(IL-8)水平及survivin蛋白的表達情況，TNF-α、VEGF、MIF及IL-8檢測試劑盒購自上海穎心實驗室設備有限公司，survivin蛋白檢測試劑盒購自北京百奧萊博科技有限公司。

1.4.2 不良反應 比較2組治療期間惡心嘔吐、皮疹、腹瀉、發熱、白細胞下降等不良反應發生率。

1.4.3 生活質量 隨訪1年后，采用癌癥患者生活質量評估量表(QLQ-52)[8]評估患者生活質量，包括生理、心理、獨立性、社會關系及環境、精神支柱和滿意度6個方面的52項評價指標，采用Likert等級評分法,全部單向記分,得分越高,生活質量水平越高。

1.5 中醫證候療效 比較2組治療后中醫證候改善情況，參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]的辨證標準及癥狀分級量化標準，以癥狀評分變化來判斷療效，將胃脹或脅肋部脹痛、腹脹、食少納呆、便溏不爽等癥狀程度分為無、輕、中、重，分別記0、1、2、3分。顯著改善：治療后癥狀總分較治療前下降≥70%；部分改善：治療后癥狀總分較治療前下降30%～69%；無改善：治療后癥狀總分較治療前下降<30%。

2 結 果

2.1 2組中醫證候療效比較 見表1。

表1 2組中醫證候療效比較 例

由表1可見，治療組治療后中醫證候改善率高于對照組(P<0.05)。

2.2 2組治療前后TNF-α、IL-8、VEGF、MIF水平比較 見表2。

治療組(n=35)治療前治療后對照組(n=35)治療前治療后TNF-α(μg/L)15.27±2.3011.85±1.51?△15.34±2.1613.74±2.62?IL-8(ng/mL)19.23±3.9113.57±3.36?△19.39±3.4016.49±2.14?VEGF(pg/mL)369.70±117.86183.42±52.27?△368.15±120.77260.64±50.48?MIF(ng/mL)96.69±15.9356.95±10.87?△96.22±14.7979.36±9.27?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，治療后2組血清TNF-α、IL-8、VEGF及MIF水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組血清TNF-α、IL-8、VEGF及MIF水平均低于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后血清survivin蛋白表達水平比較 見表3。

組 別n治療前治療后t值P值治療組35511.30±8.47392.05±9.6954.8170.000對照組35510.45±10.08489.72±8.329.3830.000t值0.38245.242P值0.7040.000

由表3可見，治療后2組血清survivin蛋白表達水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組血清survivin蛋白表達水平低于對照組(P<0.05)。

2.4 2組不良反應發生率比較 見表4。

表4 2組不良反應發生率比較 例(%)

由表4可見，2組治療后惡心嘔吐、皮疹、腹瀉、發熱及白細胞下降發生率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.5 2組隨訪時QLQ-52評分比較 見表5。

表5 2組隨訪時QLQ-52評分比較 分，

由表5可見，隨訪時，治療組QLQ-52各項評分均高于對照組(P<0.05)。

3 討 論

原發性肝癌是最常見的惡性腫瘤之一，死亡率極高，我國每年新發肝癌46萬人，死于肝癌約11萬人，占全世界肝癌死亡人數的45%[10]。該病起病隱匿，進展迅速，大多數患者就診時已發展至晚期，手術切除率極低，嚴重威脅患者的生命安全。TACE術聯合化療是目前非手術治療中晚期原發性肝癌的主要方法，然而有研究發現，TACE聯合化療可引發相關并發癥，導致腫瘤復發及轉移[11]。近年來中醫藥治療原發性肝癌取得良好的效果。

原發性肝癌屬中醫學“肝積”“黃疸”“脅痛”范疇。其病因不外乎內、外兩個方面，飲食不節、情志內傷、勞倦過度導致肝脾失調，氣血運行不暢，濕熱痰瘀蘊結于脈絡，加上外部濕熱毒邪侵襲肝膽，多種因素共同作用，日久成癌。該病屬本虛標實之證，正氣虧虛為本，邪氣內蘊，血瘀火毒為標，虛實夾雜。肝郁脾虛是原發性肝癌常見證型，多因肝氣郁結，脾虛不運，氣滯血瘀，痰凝毒聚所致[12]。臨床治療以健脾、理氣、活血為主。本研究益脾養肝化瘀方中黃芪、太子參、白術、茯苓益氣健脾，生津潤肺；三棱、虎杖、柴胡為常用護肝藥，均有較強的養肝護肝功效，并能化痰解郁，消瘀定痛；陳皮、佛手、八月札疏肝破氣，理氣健脾；生地黃、三葉青、白花蛇舌草、半枝蓮清熱解毒；姜半夏、薏苡仁、雞內金健脾開胃，消食和中。諸藥合用，標本兼治，既扶正又祛邪，且不傷正，共奏疏肝解郁、益氣健脾、散瘀止痛之功效。現代藥理研究顯示，黃芪具有抗氧化應激、抗病毒、抗癌、調節免疫等作用[13]；太子參具有抗脂質過氧化和抗炎作用，其多糖粗提物能提高小鼠免疫功能[14]；白術具有解痙、保肝、抗菌等藥理作用，且對食管癌有顯著的抑制作用[15]。

TNF-α由巨噬細胞產生，其作為免疫防御的重要介質，也可通過炎性反應，加重機體損傷。有研究發現，肝癌患者體內TNF-α表達上調，引發IL-8等細胞因子的大量產生及聚集，產生瀑布鏈效應，加重肝功能損傷[16]。本研究2組患者治療后，TNF-α及IL-8水平均下降(P<0.05)，提示病情得到改善。VEGF是誘導腫瘤血管形成的作用最強的血管生長因子，可促進血管內皮增殖[17]。有研究表明，VEGF升高的程度與肝癌轉移呈正相關[18]，本研究中2組治療后VEGF明顯下降(P<0.05)，提示患者預后明顯改善。MIF為免疫介質，可抑制巨噬細胞移動，抑制自然殺傷(NK)細胞對腫瘤的殺傷作用[19]，從而導致腫瘤復發及轉移。本研究中2組治療后MIF水平下降(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)，說明益脾養肝化瘀方能提升對腫瘤的殺滅作用。從本研究結果可見，2組治療后血清TNF-α、IL-8、VEGF及MIF水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組下降更明顯(P<0.05)，提示益脾養肝化瘀方能抑制肝癌患者血清腫瘤相關細胞因子的表達，緩解其對機體的損傷。

survivin是一種凋亡蛋白，可在多種惡性腫瘤中高表達[20]。正常情況下，細胞免疫及體液免疫共同維持免疫功能的穩定，而survivin蛋白能抑制免疫功能，惡化腫瘤細胞的生物學行為[21]。本研究中，2組治療后survivin蛋白表達降低(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)。說明益脾養肝化瘀方能下調survivin蛋白的表達。

同時，本研究結果還顯示，治療組治療后中醫證候改善情況優于對照組(P<0.05)，不良反應發生率低于對照組，但比較差異無統計學意義(P>0.05)。提示益脾養肝化瘀方安全性高，能改善臨床癥狀，降低術后不良反應。劉福安等[8]研究顯示，QLQ-52量表具有較好的信度、效度、反應度和臨床應用可行性，適用于評價我國癌癥患者的生活質量。本研究隨訪結果顯示，治療組生活質量優于對照組(P<0.05)，說明益脾養肝化瘀方能長期有效地提升患者生活質量。

綜上所述，益脾養肝化瘀方治療原發性肝癌肝郁脾虛證TACE術后患者療效確切，能下調血清腫瘤相關細胞因子及survivin蛋白的表達水平，降低不良反應的發生率，改善臨床證候，提高患者的生活質量，值得臨床推廣。