呼吸功能康復訓練對頻繁急性加重哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征患者的應用效果觀察

張海林，葛海玨

在慢性氣道阻塞性疾病患者中，部分患者同時兼具慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease ,COPD)和哮喘的臨床癥狀，2014 年全球哮喘防治倡議(Global Initiative for Asthma，GINA)首次發表的由GINA和全球慢性阻塞性肺疾病防治創議(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD)科學委員會聯合起草的共識性文件將這一類疾病正式命名為哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征(asthma-COPD overlap syndrome, ACOS)[1-3]。共識性文件僅涉及試驗性治療，目前臨床上對ACOS治療還處于探索階段，主要采用糖皮質激素聯合長效β受體激動劑緩解癥狀，但遠期療效欠佳，且復發率較高[4-5]。因此，臨床上急需尋求有效的ACOS治療方法。呼吸功能康復訓練是呼吸系統疾病重要的治療手段，而運動鍛煉屬于呼吸功能康復訓練中的關鍵部分，運動缺乏可引起患者機體肺功能及呼吸肌的退化，加重患者抑郁、焦慮情緒，導致惡性循環。研究證實，呼吸訓練和運動訓練能夠改善哮喘患者肺功能，有效增加肺活量，顯著改善患者哮喘癥狀[6-7]。呼吸功能康復訓練同樣也能夠改善穩定期COPD患者的肺功能，增強呼吸肌肌力，緩解呼吸困難癥狀，提高運動耐力，提高患者生活質量[8-9]。也有研究結果指出，早期康復治療能夠緩解急性加重期COPD患者的呼吸困難、提高近遠期生活質量，改善其焦慮和抑郁不良情緒[10-11]。但呼吸功能康復訓練是否同樣對ACOS患者有效尚未有報道。本次研究以ACOS患者為觀察對象，探討呼吸功能康復訓練對ACOS患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016年6月～2018年3月在我院呼吸內科病房辦理住院的頻繁急性加重的ACOS患者納入研究。納入標準：符合2014年GINA指南中ACOS臨床診斷標準，且由呼吸內科主任或副主任醫師確診；屬于急性加重期；患者能夠完成呼吸康復訓練。排除標準：其他肺部疾病，比如肺炎、肺結核、肺栓塞等；合并有腎、肝等重要器官或全身疾病等；以往有肺部手術史；有精神類疾病或者認知障礙；行動不便；其他不能進行呼吸功能康復訓練的疾病等。排除標準：研究過程中退出者；隨訪過程中無法聯系上的患者。共納入急性加重ACOS患者48例，按照隨機數字法分成對照組和觀察組，每組均為24例患者。2組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具可比性，詳見表1。本研究通過我院倫理委員會批準，所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 方法 患者均采用抗菌藥物、支氣管擴張劑、吸入性激素進行治療，每天吸氧治療時間≥15h。同時給予所有患者呼吸控制和日常活動指導。并對所有患者開展健康教育：科普ACOS的臨床癥狀、誘發因素等知識，提高患者防控疾病的意識，消除對疾病的恐懼和緊張情緒；指導健康飲食，多吃富含蛋白質的食物，富含維生素的谷物果蔬，減少攝入高糖高脂肪食物，建議少食多餐。給患者科普運動鍛煉的益處，鼓勵其進行適當鍛煉，重點給患者講解吸煙與ACOS之間的關聯，鼓勵患者戒煙。觀察組患者同時進行為期12周的急性期和穩定期的呼吸功能康復訓練。急性期：①呼吸肌訓練：首先利用呼吸器測試患者的最大吸氣壓 (maximal inspiratory pressure, MIP)，將每例患者的訓練阻力設為20% MIP。患者取平臥位，頭部稍微抬起，身體放松，保持呼吸道通暢，待呼吸平穩后，指導患者佩戴好鼻夾，患者或其家屬握好呼吸訓練器。患者正常呼氣后，將嘴對準吸氣管口，快速盡力吸氣6 s以上，然后緩緩呼氣，重復上述過程。每周訓練4 d，每天訓練 3組，每組 20次。每周訓練結束后重新測量 MIP，然后將新MIP 值設為次周的訓練阻力值。②腹式呼吸訓練：患者可取坐位、半坐臥或立位，將左手放在前胸，右手放于上腹部，鼻子慢慢吸氣，緩緩呼氣，使膈肌放松，吸氣3～5 s，屏氣1 s，然后呼氣3～5 s，一日2次，每次15 min。③呼吸反饋訓練：采用設備包括生物反饋儀、呼吸傳感器、信號傳輸和接受器、血容量搏動傳感器和電腦等設備。首先檢測患者的開始呼吸頻率及幅度，患者取坐位，將呼吸傳感器綁在腹部，設置呼吸閾值，進而發出呼吸指令，用來調整患者呼吸頻率和幅度，并在患者調整呼吸低于閾值時通過音樂聲反饋信號。每周訓練 3 次，每次30 min。④縮唇訓練：即鼻吸氣和口呼氣，呼氣須有節律的進行，吸/呼時間比值一般是1∶2或1∶3，盡可能全部將氣呼出，每日練習15～25次。穩定期：患者出院前，由專職護士和醫師親自演示呼吸體操，并指導患者姿勢正確，其中包括上肢、下肢及呼吸鍛煉。同時制定有氧耐力訓練計劃，即每天有計劃地進行運動鍛煉，如步行、太極拳等，每次30min，1次/d。如患者出院，每周電話隨訪2次，詢問并了解患者康復訓練情況，引導和監督患者堅持完成12周訓練計劃。同時叮囑患者12周到呼吸內科病房進行隨訪，進行免費復診和治療后評估。

表1 2組患者臨床資料比較

1.3 評定標準 康復訓練前后對2組患者的治療效果進行評估。①測定治療前后的呼吸頻率(respiratory rate，RR)、動脈血二氧化碳分壓(arterial carbon dioxide pressure，PaCO2)、動脈血氧飽和度(arterial blood oxygen saturation, SaO2)、動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen, PaO2)；②對肺功能進行評估，采用肺功能儀測量治療前后1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second, FEV1)、FEV1/用力肺活量(forced vital capacity, FVC)、每分鐘最大通氣量(maximal ventilatory volume, MVV)和深吸氣量 (inspiratory capacity, IC)；③對呼吸肌肌力進行評估：測定治療前后MIP和最大呼氣壓 (maximal inspiratory pressure, MEP)；④采用6分鐘步行距離(6-minute walk distance, 6MWD)對運動耐力進行評估[12]：患者均不吸氧，然后在長度為30m的平坦道路上盡力快步往返行走 6min，統計最終行走總距離；⑤呼吸困難程度采用改良版呼吸困難量表 (modified medical research council dysonea scale, mMRC)進行評估[13]，0分 ：呼吸困難不明顯：4分：呼吸困難很明顯；⑥評估生命質量：采用圣喬治呼吸問卷(George's respiratory questionaire,SGRQ)總分，該量表包括呼吸癥狀、疾病影響和活動受限，總共有50個條目，滿分為100分，分數越高說明生活質量越差；⑦評估患者焦慮抑郁狀態：采用醫院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression Scale, HAD)評估患者心理狀態，HAD 分為焦慮、抑郁兩部分，每個部分有7 個問題，每個問題 0～3 分，總分為21 分。0～7分：沒有焦慮、抑郁，8～10 分：臨界，11～21 分：焦慮、抑郁明顯；⑧年復發情況：記錄治療結束后2組患者一年內急性發作次數、住院次數和醫療花費。

2 結果

2.1 呼吸頻率和動脈血氧指標比較 治療前2組的呼吸頻率(P=0.953)、SaO2(P=0.924)、PaO2(P=0.716)和PaCO2(P=0.892)比較，差異均無統計學意義。相比于治療前，觀察組患者的呼吸頻率和PaCO2經治療后均明顯下降(P=0.000和0.002)，而SaO2和PaO2經治療后均明顯上升(P=0.003和0.005)；對照組治療前后的呼吸頻率(P=0.052)、SaO2(P=0.721)、PaO2(P=0.191)和PaCO2(P=0.132)差異均無統計學意義，且觀察組患者呼吸頻率和PaCO2均明顯低于對照組(P=0.009和0.045)，SaO2和PaO2均明顯高于對照組(P=0.006和0.047)。見表2。

表2 2組患者治療前后呼吸頻率和動脈血氧指標比較

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

2.2 肺功能和呼吸肌肌力比較 治療前，觀察組和對照組肺功能指標(P=0.783、0.803、0.788和0.908)和呼吸肌肌力指標(P=0.255和0.635)差異均無統計學意義。與治療前相比，觀察組和對照組肺功能指標FEV1%預計值(P=0.000和0.013)和FEV1/FVC(P=0.000和0.015)、MVV(P=0.000和0.000)、IC(P=0.002)經治療后均明顯升高，除對照組的IC值，呼吸肌肌力指標MIP(P=0.000和0.016)和MEP(P=0.000和0.000)均高于治療前。且觀察組FEV1%預計值(P=0.033)、FEV1/FVC(P=0.038)、MVV(P=0.001)、MIP(P=0.000)和MEP(P=0.000)均明顯高于對照組，觀察組患者IC雖高于對照組，但差異無統計學意義(P=0.086)，見表3。

2.3 運動耐力和呼吸困難評分比較 2組治療前6MWD和mMRC差異均無統計學意義。治療后，2組6MWD明顯高于治療前(P=0.000和0.000)，mMRC評分均明顯低于治療前(P=0.000和0.002)，且觀察組6 MWD顯著高于對照組(P=0.000)，而mMRC評分顯著低于對照組(P=0.000)。見表4。

表3 2組患者治療前后肺功能和呼吸肌肌力比較

與治療前比較，aP<0.05；與對照組相比，bP<0.05

組別n時間6min步行距離(m)mMRC評分(分)觀察組24治療前325.20±20.362.66±0.56治療后395.62±22.48ab1.17±0.42ab對照組24治療前320.80±21.202.71±0.55治療后350.90±22.44a2.33±0.48a

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

2.4 SGRQ和HAD比較 治療前，2組患者SGRQ總分(P=0.163)、焦慮評分(P=0.841)、抑郁評分(P=0.874)和HAD總分(P=0.430)差異無統計學意義。治療后，觀察組SGRQ評分(P=0.000)、焦慮評分(P=0.000)、抑郁評分(P=0.000)和HAD總分(P=0.000)均明顯低于治療前，對照組SGRQ總分(P=0.003)明顯低于治療前，但是焦慮評分(P=0.421)、抑郁評分(P=0.321)和HAD總分(P=0.111)與治療前無明顯差異，且觀察組SGRQ評分(P=0.000)、焦慮評分(P=0.000)、抑郁評分(P=0.000)和HAD總分(P=0.000)均明顯低于對照組。具體見表5。

表5 2組患者治療前后SGRQ和HAD評分比較 分，

與治療前相比，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

2.5 患者1年內急性發作次數、住院次數和醫療花費比較 2組治療前1年急性發作次數(P=0.869)、住院次數(P=0.923)和醫療花費(P=0.940)差異無統計學意義；治療后，觀察組急性發作次數(P=0.000)、住院次數(P=0.006)和醫療花費(P=0.042)均明顯少于治療前。而對照組治療前后差異不明顯(P=0.139)，且觀察組急性發作次數(P=0.000)、住院次數(P=0.011)和醫療費用(P=0.048)均少于對照組。見表6。

3 討論

現行的GINA和GOLD聯合指南根據專家共識性文件對ACOS診斷提出了五步診斷法[1-2]，但迄今缺少關于ACOS治療有關的研究和針對性的循證醫學證據。由于ACOS兼具有COPD和哮喘的癥狀，目前臨床上主要依據現行哮喘和COPD指南進行治療。包括避免暴露在有毒有害物環境中、進行氣道炎癥和抗過敏治療、緩解氣流受限、抑制濃痰生成、抗感染治療等綜合治療方法。ACOS治療終點也與COPD和哮喘治療類似，涉及緩解臨床癥狀、恢復肺功能、避免危險因素、提高生活質量、恢復正常生活、預防急性發作及減少藥物所引起的不良反應等。

表6 2組治療前后復發情況和醫療費用比較

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

研究顯示，25%以上的急性發作患者即使在醫院獲得最佳的治療，3個月后肺功能最佳狀態及健康水平仍然不能完全恢復到急性發作前的水平，需要相當長一段恢復時間[7]。肺康復訓練在COPD和哮喘患者的治療過程中發揮了重要作用，近年來，研究發現肺康復訓練對急性加重COPD患者治療同樣療效確切，且能夠明顯改善急性哮喘癥狀。

本次研究發現，進行呼吸功能康復訓練后，觀察組患者的呼吸頻率和動脈血氧指標相比于對照組明顯得到改善，這說明呼吸功能康復訓練能夠增加患者呼吸肌肌力和耐力，防止氣道過早陷閉，使得氣體有效分布在肺內，減少了二氧化碳潴留，有助于肺部氣體交換，進而延緩或改善肺功能不可逆損害，同時緩解患者呼吸困難癥狀，這與馮霞等[8]研究肺康復訓練對COPD治療效果結果相一致[9，14]。

由于ACOS 患者與COPD患者一樣存在呼吸肌無力，長期缺氧會使呼吸運動加大，呼吸阻抗進而升高，引起呼吸肌負荷過重，而呼吸肌疲勞同時也會加重缺氧，形成惡性循環。本研究發現，呼吸功能康復訓練能夠明顯促進ACOS患者的肺功能和呼吸肌肌力，治療后觀察組患者的肺功能指標和呼吸肌肌力指標改善情況均明顯優于對照組。呼吸肌訓練通過合適的呼吸負荷增強 ACOS 患者的呼吸肌耐力，增強膈肌抗疲勞能力，改善患者呼吸的自主神經功能調節，同時矯正患者錯誤的呼吸習慣和增強肺功能[15]，減輕患者發病時的呼吸困難和窒息感，同時腹式呼吸訓練和縮唇呼吸訓練可增加腹部壓力，使各吸氣肌參與吸氣過程，進而提高肺泡通氣量，減少呼吸阻力，促進氣體交換，改善患者肺功能。

ACOS患者呼吸肌肌力下降，伴隨的氣促癥狀會隨疾病發展而加重，嚴重影響患者的生活質量。Glpeckl等[16]研究發現，高強度間歇訓練能夠顯著性增加COPD 患者的6MWD。田家偉等[17]研究表明呼吸訓練器不僅能夠改善COPD患者的6MWT，還能夠改善患者呼吸困難癥狀。本研究顯示，觀察組患者6分鐘步行距離的上升幅度、mMRC以及SGRQ 評分的下降幅度均明顯大于對照組，表明呼吸功能康復訓練能夠幫助患者有節律地調節深慢呼吸，降低交感神經興奮性和呼吸頻率，緩解呼吸困難癥狀，改善運動耐力，從而提高ACOS患者的生活質量。同時，通過呼吸功能康復訓練，觀察組患者焦慮、抑郁情緒相比于對照組，得到明顯改善。

本次研究還考察了呼吸功能康復訓練對ACOS患者的遠期治療效果，研究表明通過為期12周的呼吸功能康復訓練，觀察組患者1年內急性發作次數、住院次數和醫療費用明顯低于治療前和對照組，說明呼吸功能康復訓練能夠起到減少ACOS急性發作的作用。

綜上所述，呼吸功能康復訓練能有效緩解ACOS患者的呼吸困難癥狀，提高呼吸肌肌力和運動耐力，改善抑郁、焦慮不良情緒，提高患者生活質量，同時降低了疾病復發率，遠減輕了患者經濟負擔。