冠心病患者經皮冠脈介入術后延續性護理的研究進展

關德娟 李春蓉

[摘要]現階段，隨著改革開放的不斷推進，人們的生活習慣和飲食習慣也在發生著巨大的變化，冠心病的發病率和所導致的死亡率也呈逐年上漲的趨勢，且發病年齡呈年輕化。經皮冠狀動脈介入（PCI）是通過心臟導管開通狹窄冠脈或者閉塞的冠脈，進而提高缺血心肌的血液灌注，目前已成為治療冠心病患者的重要方法之一。然而，PCI術后血管再狹窄、支架內血栓及新發心力衰竭等主要心臟不良事件（MACE）的發生限制了PCI的遠期療效。針對這一問題，歐洲心臟病學會指南推薦PCI術后的患者需要常規接受雙聯抗血小板藥物治療，以有效抑制血小板聚集及降低患者遠期MACE事件的發生率。此外，由于我國人口老齡化的加快、醫學知識的普及水平有限及地區發展差異的原因，服藥依從性差在PCI患者中是普遍存在的，顯著降低了PCI患者的近遠期預后。近年來，延續性護理在臨床實踐中的應用受到日益重視，其通常指從醫院到家庭的連續性護理，通過對患者實施一系列有效的干預措施，確?；颊咴诓煌纳瞽h境中都能獲益于延續性護理。本文總結了冠心病患者PCI術后延續性護理的研究進展，為臨床護理提供參考依據。

[關鍵詞]冠心病;經皮冠脈介入;延續性護理;研究進展

[中圖分類號] R544.105? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）5（a）-0025-05

Research progress on continuous nursing care of patients with coronary heart disease after percutaneous coronary intervention

GUAN De-juan? ?LI Chun-rong▲

Department of Cardiovascular Medicine， the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning? ?530021， China

[Abstract] At this stage， with the change of people′s living habits and eating habits， the incidence and mortality of coronary heart disease in China have increased， and the age of onset shows a younger trend. Percutaneous coronary intervention （PCI） is one of the important methods for the treatment of coronary heart disease， which uses cardiac catheterization to dredge the coronary artery lumen with stenosis or even occlusion， so as to improve the blood perfusion of ischemic myocardium. At present， it has become one of the importart methods to treat partents with coronary heart disease. However， the occurrence of major adverse cardiac events （MACE） such as restenosis， stent thrombosis and new heart failure after PCI limits the long-term efficacy of PCI. To address this problem， the European Society of Cardiology guidelines recommend that patients after PCI need routine antiplatelet therapy to effectively inhibit platelet aggregation and reduce the incidence of long-term MACE events. In addition， due to the acceleration of population aging， the limited level of medical knowledge and regional development differences， poor drug compliance is common in PCI patients， which significantly reduces the short-term and long-term prognosis of PCI patients. In recent years， more and more attention has been paid to the application of continuous nursing in clinical practice. It usually refers to the continuous nursing from hospital to family， through a series of effective intervention measures for patients， to ensure that they benefit from continuous care in different situations. This paper summarized the research progress of continuous nursing after PCI for patients with coronary heart disease， and provided reference basis for clinical nursing.

[Key words] Coronary heart disease; Percutaneous coronary intervention; Continuous nursing; Research progress

現階段，冠心?。╟oronary heart disease，CHD）是世界范圍內導致死亡和軀體功能障礙的主要原因之一，對CHD患者進行有針對性的治療是醫務人員面臨的重要挑戰[1-4]。隨著醫學技術的不斷發展和進步，新的治療方法被越來越多地用于治療CHD和預防并發癥，這些治療措施包括冠狀動脈手術、血管成形術、溶栓、他汀類藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）以及其他CHD二級預防和心力衰竭的藥物[5-7]。此外，盡管可以采用Framingham風險評分[8-11]所包含的因素，如年齡、性別、血壓、吸煙和糖尿病，對患者進行干預，但這些傳統因素并不能完全解釋CHD患者全部的主要心臟不良事件（major adverse cardiac events，MACE）風險。既往研究結果顯示，炎癥反應[12-13]和氧化應激[14-15]在CHD的發生和發展中發揮著重要的作用，已被證實的一些血清標志物，如C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）[16]、白細胞介素-6[17]（interleukin-6，IL-6）、基質金屬蛋白酶[18]和中性粒細胞/淋巴細胞的比率[19]已被證實為CHD患者不良臨床結局的獨立預測因子。

然而，能否從護理措施上進行有效的改進，從而改善CHD患者的預后，是護理人員關注的重點問題之一。當前，延續性護理[20-22]作為一種新型的護理方式，已被證實能有效降低MACE的發生率。隨著世界多元化的不斷發展，延續性護理也在多種慢性疾病中發揮著重要的作用。例如，將延續性護理應用于2型糖尿病[23]、高血壓[24]及慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）[26]等慢性疾病中且獲得了良好的效果。相似地，延續性護理也在CHD患者上發揮著重要的作用，不僅顯著降低了CHD患者的近遠期預后，而且減少了國家的醫療費用支出。本文擬對延續性護理在CHD患者經皮冠狀動脈介入（PCI）術后的作用進行綜述，為臨床提供理論參考。

1 CHD PCI術后延續護理的方式

1.1系統性出院指導

在患者住院期間，通過對患者的教育程度、對心血管疾病知識的認知水平、日常生活習慣、藥物服用的配合度及健康教育的效果等因素進行綜合分析，主管護士制定個體化的院外護理干預方案。在預知患者出院前，主管護士不僅需要向患者詳細介紹良好的生活習慣和準確的服藥時間及方法，還應該指導患者掌握常見的CHD急救措施和應對方案，以便發生緊急病情變化時及時救治。同時，在介紹服藥時間的方法基礎上，還應詳細向患者介紹服藥的目的及其相關副作用，避免不必要的緊張或焦慮，進而出現停藥現象。如在支架植入后常規需要服用雙聯抗血小板藥物[26-27]（阿司匹林及氯吡格雷或替格瑞洛）1年，從而抑制血小板的聚集和活化，降低不良事件的發生率（例如再發心肌梗死、支架內再狹窄或新發心力衰竭等）和減少醫療經濟支出。對于CHD高?；颊呋蛘呃夏昊颊叨?，往往因為患者的自身條件或病情復雜因素不能行完全血運重建，這部分患者后期發生心絞痛或不良事件的概率明顯高于行完全血運重建的患者。此時，更應該重點闡明服藥雙聯抗血小板藥物及他汀類藥物的必要性和規律性，完善患者隨診卡信息，并做好患者家屬的隨訪和健康教育。

1.2電話隨訪

電話隨訪[28]是臨床實踐中延續性護理的重要組成部分，主要包含以下幾個方面的內容：院外的服藥依從性是否良好、是否遵守出院前制定的個性化方案、對CHD的認識是否恰當、日常運動強度是否合理、飲食結構是否均衡、作息時間是否合理以及患者的急救意識是否正確等。出院后，需要定期通過電話隨訪對患者的服藥依從性進行密切觀察，是否出現停藥或者漏服現象，并給予合理的指導建議。此外，通過電話隨訪告知患者，罹患CHD并不意味著失去運動的能力，應在心臟康復理念的基礎上進行適當鍛煉，增強自身體質。

1.3網絡公共平臺網絡

開通微信公眾賬號，建立CHD患者專屬的微信群或者QQ群[29]。微信群或者QQ群由專職的醫務人員（醫生或護士）進行定期的內容更新和維護。通過聊天群，醫務人員可以在群內定時發放CHD相關的知識內容和服藥依從性的必要性，加深患者對CHD的認知，強化患者對自身健康的管理。當患者在疾病的認知上存在疑惑或者焦慮時，可通過群聊聯系醫務人員，并給予及時和恰當的治療。同時，定期邀請國內外的CHD專家在群內給患者講解CHD疾病相關的知識，在加深對疾病了解的基礎上治療疾病，并增強戰勝疾病的信心。既往學者的結果顯示，借助網絡平臺進行的延續性護理能夠顯著提升患者對CHD的認知水平，并有利于患者培養健康的生活習慣[30]。

1.4社區護理

社區護理主要是指在全體社會力量的協助下將流行病學、預防醫學以及護理學的理論和實踐相結合在一起，形成一種全新的醫學救治體系，從而為廣大社區人們服務，以期改善社區人們的生活水平[31]。社區護理人員參與到CHD的管理是延續性護理的重要內容。社區護理人員的身份與醫院的護士的身份存在顯著的不同，因為她們往往是獨立工作的。就醫院護士而言，當遇到問題時，能夠與其他護士或者醫生協同解決;而社區護士則獨立的完成各種常規操作，并對患者進行教育和指導。相對于中國大部分的患者而言，當出現身體的主觀不適時，往往是采取就近原則，即先尋求社區醫務人員的幫忙和處理，如病情復雜或者社區醫院設施無法滿足病情救治的情況下才轉診至上級醫院。因此，社區護理在CHD患者的延續性護理中也發揮重要作用，加強社區護理人員對CHD的理解和認識至關重要，能在處理CHD患者的過程中發揮重要作用。

1.5建立CHD患者俱樂部

CHD患者俱樂部的建立，是指在相關醫務人員的協助下，由心內科醫師和心內科護理人員共同發起，最后由全體醫務人員、患者、患者家屬以及社會志愿者共同參與的團體活動[32-33]。俱樂部應定期為CHD患者組織相關團體活動，舉辦有利于患者身下健康的義診活動，詳細講解CHD的常規診療、PCI術后的心臟康復和院外自我護理的知識。此外，不定期的進行CHD相關知識競賽，促進患者間的溝通交流，使患者能夠在活動的基礎上相互支持，分享彼此在CHD診療上的成功或痛苦，讓CHD患者進一步感受來自醫務人員和社會志愿者的關心和支持，有利于患者的康復治療[34]。

2護理干預方向

2.1認知干預

現實生活中，醫務人員可以通過開展認知干預提高CHD患者對疾病的認知水平，從而培養積極向上的信念。因為良好信念的形成是人們改變不良生活習慣、積極進取的重要因素。接受PCI治療的CHD患者往往具有極其復雜的精神反應，認知干預可以改變或影響患者目前的思維模式。通過認知干預，護理人員可以很好地了解CHD患者在PCI術后的心理和生理反應，并根據不同個體的實際情況給予個性化的干預護理，從而達到消除患者心理障礙的最終目的，使患者更積極地配合臨床醫師的臨床藥物治療，達到更好的預期效果[35]。

2.2行為干預

CHD的發作次數和發作程度和患者自身的生活習慣和飲食習慣密切相關。焦慮、抑郁及其他的心理障礙是CHD患者中常見的不良精神狀態。這些消極的情緒顯著降低了CHD患者的近遠期的生活質量。軀體和精神狀態的惡性循環，大大降低了CHD的臨床效果和預后。近年來的研究結果闡明，抑郁癥能大幅度增加體內糖皮質激素水平，進而導致一系列的軀體和精神紊亂。長期的焦慮狀態可升高人體內啡肽的分泌，從而增加心絞痛或心肌梗死的發病風險。此外，焦慮和抑郁均可升高兒茶酚胺的分泌水平，進而加重動脈粥樣硬化的程度和血小板的聚集能力，從而導致動脈閉塞和心肌梗死的發生風險升高，甚至導致死亡事件的發生[36]。因此，針對這一現象，護理人員能夠根據患者的真實情況制定一項行之有效的膳食計劃。生活中嚴格戒煙，減少飲酒的次數和量，并確保充裕的睡眠時間。在院外心臟康復的方案中，應該循序漸進地進行各項制定的計劃，不可操之過急，避免過度勞累對身體造成不必要的傷害。

2.3心理干預

保持積極樂觀的心理是CHD院外延續性護理的重要組成部分。在對CHD患者詳細講解院外注意事項的過程中，首要的工作重點是讓CHD患者對自身的病情有一個清晰的認識，不夸大、不逃避，用正確的眼光看待自己的病情。同時，針對不同合并癥的CHD患者，醫務工作者應結合患者的自身條件給予恰當的心理咨詢和建議[37-38]。

2.4家屬干預

采用集體宣傳、講座討論、個人詢問等多種渠道，對CHD患者的家屬進行統一的技能培訓和護理講解。讓家屬在監督患者的服藥依從性、膳食結構和體育鍛煉等方面發揮重要作用，盡可能的緩解患者的焦慮情緒，減少后期并發癥的發生率。通過對患者進行家庭護理干預，患者能對CHD的健康知識有更詳細的認識，了解CHD的發病機制。同時，患者也可以掌握如何更好地預防CHD的復發和加重，從而最大程度的避免病情的惡化，掌握正確的生活方式，并強化患者與疾病抗戰的堅定信心。在家庭護理逐步實施的程序中，護理工作人員應該關注到患者及其家屬間的交流，有目的的引導他們正確的過度到制定的方案中，患者家屬做到監督患者日常的按時作息，盡可能的減少CHD的危險因素，從而實現預期的目的[39]。

3展望

隨著我國社會經濟的不斷發展和人口老齡化進程的逐步加快，以及人類對健康需求的質量不斷提高，護理人員的服務領域逐步由傳統的院內護理逐漸發展到基于家庭和社區的延續性。護理服務需要不斷適應患者多樣化、多層次的健康需求。持續護理是一種新型的、開放的、不間斷的醫療護理服務，它的目的主要時滿足患者的實際需要?？傮w而言，CHD的常規防治和診療是一項耗時長、工作艱巨的任務。在提高患者出院后生活質量和滿意度的背景下，延續性護理逐步得到臨床醫師和護理人員的廣泛認可。如何完善一個規范化的延續性護理模式，并在全國推廣，使更多的出院患者能夠提高其生活質量，將是今后研究的方向和重點。

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（收稿日期：2019-09-25? 本文編輯：孟慶卿）