臨床藥師參與癌痛規范化治療的實踐效果評價

胡呂萍，廖志軍，徐 彬，楊忠英

疼痛在2002年國際疼痛大會上被列為第5大生命指征。近年來，隨著癌癥發病率的增長，癌癥患者的生存質量也成為社會各界普遍關心的問題，中晚期癌癥患者疼痛發生率高達70%～90%[1]。故疼痛作為癌癥患者最常見的臨床癥狀嚴重降低了患者的生存質量。多數患者缺乏對癌痛治療的認識，對阿片類止痛藥的恐懼，直接影響到臨床上癌痛治療的有效管理；用藥宣教在消除患者相關障礙和癌痛管理優化中起到重要作用，由于臨床醫生和護理人員工作繁重，人手短缺，未能對所有患者做到充分的用藥教育。2012年原衛生部開展的《癌痛規范化示范病房》活動中，指出臨床藥師應負責為癌痛患者提供專業化的用藥指導，明確了臨床藥師在癌痛管理中的職責[2]。本研究通過結合臨床藥師參與癌痛治療，探討臨床藥師在癌痛治療過程中的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年3月1—31日在新華醫院崇明分院腫瘤科治療的癌癥伴疼痛患者100例。①納入標準：年齡18～75歲，病理學診斷為惡性腫瘤并有癌癥或相關疼痛；無嚴重肝腎功能不全；能正常語言交流，卡氏行為狀態(KPS)評分≥60分；預計生存期>1個月，本次住院>3 d；自愿使用麻醉藥品；均簽署知情同意書。②排除標準：不符合入組條件或其他不適合納入研究的患者。根據臨床藥師是否參與癌痛治療分為研究組和對照組，每組50例。2組的年齡、性別、生存質量(QOL)評分、疼痛性質、原發腫瘤部位等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組癌癥伴疼痛患者的一般資料比較

注：對照組臨床藥師不參與癌痛治療，研究組臨床藥師參與癌痛治療；QOL評分為生存質量評分

1.2治療方法 臨床藥師不參與對照組的癌痛治療。臨床藥師協助醫生為研究組進行癌痛評估，制定癌痛相關的用藥治療方案、疼痛滴定，不良反應處理，并為醫師提供藥學服務，為患者提供用藥教育。研究組按照《NCCN成人癌痛治療指南》(中國2010版)標準化的滴定流程進行癌痛滴定[3]，采用羥考酮緩釋片為基礎，爆發痛應用嗎啡即釋片處理，密切關注患者癌痛緩解及爆發痛情況，調整劑量按標準化滴定流程進行調整。

1.3觀察指標 記錄2組的藥物治療情況、疼痛數字評價量表(NRS)評分、KPS評分以及Morisky服藥依從性量表(MMAS-8)評分[4]。分別觀察患者在治療24、48及72 h后的NRS評分(1～3分為輕度疼痛、4～6分為中度疼痛、7～10分為重度疼痛)。治療72 h后對患者的疼痛緩解程度進行評價，疼痛緩解程度=(治療前NRS評分-治療后NRS評分)/治療前NRS評分×100%；100%為完全緩解，75%～99%為明顯緩解，50%～74%為中度緩解，25%～49%為輕度緩解，<24%為疼痛未緩解；完全緩解、明顯緩解、中度緩解均為疼痛治療有效[5]。KPS評分為國際抗癌聯盟用于評價癌癥患者生存質量，改善評價標準：觀察和記錄患者治療前和治療1周后KPS的評分變化，KPS評分從80～90分上升到100分、60～70分上升到80～90分或100分表明有改善[6]。觀察2組治療期間不良反應發生情況。

2 結果

2.1治療前后NRS評分比較 治療前，2組NRS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療24、48、72 h后，2組NRS評分明顯低于治療前，研究組明顯低于對照組(P<0.01或P<0.05)。見表2。

表2 2組癌癥伴疼痛患者治療前后NRS評分比較分)

注：對照組臨床藥師不參與癌痛治療，研究組臨床藥師參與癌痛治療；NRS為數字評價量表；與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，cP<0.05，bP<0.01

2.2治療72 h后疼痛緩解有效率比較 2組經過癌痛治療72 h后，研究組完全緩解16例，完全緩解率為32.0%，對照組為18.0%。研究組有4例NRS評分≥3分，疼痛并未得到有效控制，而對照組有9例未得到有效控制。研究組疼痛緩解有效率與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。但研究組完全緩解和明顯緩解的總緩解率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組癌癥伴疼痛患者治療72 h后疼痛緩解有效率比較[例(%)]

注：對照組臨床藥師不參與癌痛治療，研究組臨床藥師參與癌痛治療

2.3治療1周后KPS評分比較 統計2組經過治療1周后的KPS評分(住院不足1周患者按出院時的KPS評分進行比較)。治療1周后，研究組KPS評分為100分者14例，對照組4例；研究組的KPS評分改善例數為16例(32.0%)，對照組為5例(10.0%)；研究組的KPS評分改善程度明顯優于對照組(P<0.01)。見表4。研究組治療前和治療1周后KPS評分分別為(85.60±7.87)分和(89.80±8.20)分，對照組分別為(84.40±8.12)分和(83.80±9.23)分。KPS評分數據為非連續數據且不服從正態分布，采用秩和檢驗顯示，2組治療前KPS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。研究組治療1周后的KPS評分高于對照組(P<0.01)。

表4 2組癌癥伴疼痛患者治療1周后的KPS評分變化情況(例)

注：對照組臨床藥師不參與癌痛治療，研究組臨床藥師參與癌痛治療；KPS為卡氏行為狀態

2.4MMAS-8評分比較 由于臨床藥師未參與對照組的治療及藥學服務，故對照組的用藥依從性只在入院時給予MMAS-8評分，而研究組在入院時及入院1周后均給予MMAS-8評分。對照組入院時的MMAS-8評分為(5.37±0.93)分，研究組為(5.64±0.89)分；2組入院時的MMAS-8評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。研究組入院1周后的MMAS-8評分為(6.91±1.21)分，研究組入院1周后的MMAS-8評分明顯高于入院時(P<0.05)。

2.5不良反應發生情況 在治療過程中，研究組發生便秘5例，發生率為10.0%，其中4例患者經治療后好轉，1例患者經干預后改善，但仍有便秘；對照組發生便秘9例，發生率為18.0%；2組便秘發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。此次研究期間2組并未觀察到其他阿片類藥物相關的明顯不良反應。由于此次研究樣本量少的局限性，后期研究將擴大樣本量，以了解藥師疼痛管理對不良反應發生率的影響。

3 討論

流行病學研究顯示，我國全人群(0～74歲)癌癥累積發病率達到21.11%，2017年2月，國家癌癥中心發布的最新中國癌癥報告，新發癌癥病例每年達429萬，全國每天約1萬人確診癌癥[7]。癌癥的高發病率，國家及社會各界不僅關注癌癥患者的生存年限，更關注癌癥晚期患者的生存質量。2010年癌痛規范化示范病房活動開展以來，臨床藥師在癌痛治療團隊中的作用慢慢顯現出來。臨床藥師在參與癌痛治療中最重要、最基本的職責是提供專業化的用藥建議，協助醫生制定個體化的鎮痛方案，全程化參與到癌痛管理工作，利用在藥物治療學、藥理學方面的優勢，為患者及臨床醫護人員提供藥學支持，促進藥物合理應用，保障患者用藥安全，提升患者用藥依從性，提高癌痛管理水平，改善患者生存質量。

癌痛規范化治療活動推行以來，經過幾年的努力，臨床藥師逐漸在治療團隊中被需要和被認可。此次研究結果顯示，在臨床藥師參與的癌痛規范化治療中，研究組經過24 h治療后NRS評分顯著低于對照組；對比治療前的評分，研究組經過24 h治療后平均NRS評分能控制到3分以下，癌痛治療目標是疼痛強度<3分，經過第1天的滴定多數癌痛控制尚可；治療72 h后，2組NRS評分存在顯著差異,疼痛緩解有效率比較無差異，但研究組的完全緩解和明顯緩解的總緩解率顯著高于對照組，表明疼痛緩解程度研究組更加顯著。治療1周后，研究組KPS評分改善程度優于對照組。通過臨床藥師的宣教教育并發放癌痛宣教手冊《阿片類止痛藥用藥指引》和《腫瘤患者用藥要點及技巧》等，研究組入院1周后的MMAS-8評分顯著提高，與入院時相比，用藥依從性明顯增強。應用阿片類藥物治療過程中，主要出現的不良反應有便秘、惡心及嘔吐、頭暈、嗜睡、排尿困難等，其中以阿片類鎮痛藥相關性便秘(QIC)最為常見。在臨床藥師參與癌痛治療過程中，根據歐洲姑息治療學會指南推薦及《NCCN成人癌痛治療指南》，并根據患者阿片類藥物滴定情況常規應用緩瀉藥及健康生活方式指導，常規預防QIC。對于發生頑固性便秘的患者，應用Kumar等[8]提出的QIC治療流程，參考《中國慢性便秘診治指南(2013年，武漢)》中便秘三級診療流程圖對患者給予個體化治療[9]。本研究結果顯示，常規預防及健康生活方式指導能顯著減低QIC發生率，個體化QIC的治療率顯著增高，對改善患者生活質量以及提高阿片類用藥依從性有積極影響。

目前，臨床醫生未能進行標準化的癌痛處理主要存在以下幾個因素：①臨床醫生工作繁忙，患者的標準化滴定需要密切觀察患者癌痛變化情況，多數患者疼痛管理意識不強，輕中度疼痛甚至重度疼痛及爆發痛不向醫生匯報，到第2天醫生查房時才告知醫生，醫生并未監測到患者疼痛的真實情況；②對于慢性癌痛患者應該遵循以口服藥物為主的治療原則，仍有部分醫生選擇芬太尼貼劑進行治療；③藥物劑量的換算及調整沒有按要求進行；④爆發痛處理的劑量未按要求使用，要求前24 h應用嗎啡總量的10%～20%處理爆發痛；⑤多數醫生僅選擇阿片類藥物進行鎮痛，對三階梯治療中輔助藥物的應用重視不足，導致阿片類藥物盲目加量而疼痛未能有效控制；⑥多數醫生未對易發生QIC的高危患者進行常規評估預防，而是出現QIC后才進行治療，導致發生率高且易出現頑固性便秘等[10]。

疾病的治療強調個體化，臨床藥師通過觀察癌痛患者的具體情況(包括年齡、性別、肝腎功能、并發疾病、用藥情況、飲食情況、用藥依從性及藥物相互作用等)，觀察其對藥物選擇、滴定劑量、劑量換算、給藥方式的反應；結合臨床查房、病例討論、用藥咨詢、用藥宣教、會診等方式與臨床治療團隊共同參與癌痛規范化治療，加強患者及醫療團隊中其他成員的癌痛規范化治療意識[11]。相關研究指出，腫瘤專科臨床藥師可以給予癌痛治療團隊中其他成員藥理學、藥物治療學、藥物代謝動力學、相互作用及藥物不良反應方面的廣泛建議，可以減輕治療團隊中其他成員所面對的臨床壓力[12]。

腫瘤專科臨床藥師通過參與癌痛規范化治療，在癌痛規范化示范病房的建設中發揮積極作用，也取得一定成效。盡管我國臨床藥師工作起步晚，工作模式處于摸索階段，但通過臨床藥師積極參與癌痛規范化治療等方式，可加速臨床藥學學科的建設，為其他專業臨床藥師的發展提供參考。