急性腦梗死患者基因多態性對氯吡格雷療效及終點事件的影響

徐紅強 王艷玲 王 銳

新鄉市第一人民醫院 新鄉醫學院第五臨床學院，河南 新鄉 453000

腦卒中是我國致殘率和致死率最高的疾病之一，缺血性腦卒中占全部腦卒中患者的70%～80%，其中最常見的是急性腦梗死[1]。缺血性腦卒中的二級預防能夠有效降低病情再發率，節約了醫療資源，具有良好的社會效益[2]。抗血小板藥物是缺血性腦卒中的基石，阿司匹林和氯吡格雷是最常用的藥物[3]。對于非心源性缺血性腦梗死患者，指南建議給予抗血小板藥物治療，氯吡格雷和阿司匹林均可選[4]，有研究顯示，氯吡格雷的預防效果要優于阿司匹林，特別適用于高危缺血性腦卒中患者的二級預防[5]。但常規劑量的氯吡格雷治療后仍有部分患者出現腦卒中反復發作[6]，考慮與氯吡格雷療效不足有關，即出現了氯吡格雷抵抗。隨著近年來基因研究領域新技術的廣泛應用和深入研究，發現了氯吡格雷向活性代謝產物轉化過程中，相關編碼基因的多態性與血小板聚集反應密切相關[7]。已有較多研究探討了基因多態性與心血管疾病患者服藥氯吡格雷后血小板功能和血管性不良反應的關系[8]；但關于腦血管疾病的研究較少，由于腦血管疾病與心血管疾病的發病機制存在差異[9-10]，仍需系統研究進一步證實腦血管疾病患者基因多態性對氯吡格雷療效的影響。本研究以急性腦梗死患者為研究對象，探討CYP2C19與ABCBl基因多態性對服用氯吡格雷后血小板抑制率及終點事件的影響。

1 對象與方法

1.1研究對象選取2016-06—2017-06新鄉市第一人民醫院神經內科收治的急性腦梗死患者418例。入選標準：(1)發病7 d內的急性非心源性缺血性腦卒中患者；(2)頭顱CT/MRI檢查證實為急性腦梗死。排除標準：(1)近7 d有糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑服用史，以及氯吡格雷過敏的患者；(2)NIHSS評分>15分；(3)心房顫動、嚴重肝腎功能異常、出血性疾病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤的患者；(4)血小板計數<100×109/L或>500×109/L。其中男256例，女162例；年齡48～79(62.03±9.16)歲；體重指數(24.08±2.26)kg/m2，吸煙194例；合并慢性病：高血壓242例，糖尿病142例，血脂異常154例；服用藥物種類：他汀類藥物364例、鈣通道阻滯劑136例、ACEI或ARB 76例、β-受體阻滯劑28例、質子泵抑制劑20例；實驗室指標：血小板計數(197.52±40.38)×109/L，血漿凝血酶原時間(11.38±1.65)s，活化部分凝血活酶時間(27.61±2.94)s。本研究經醫院倫理委員會審核批準，患者及其家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1 血栓彈力圖測定血小板抑制率：患者口服氯吡格雷(賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國藥準字H20080268，75 mg)，75 mg/d，連續服用5 d后抽取外周肘靜脈血2 mL，使用美國唯美TEG5000全自動血栓彈力圖儀測定血小板抑制率，計算血小板抑制率(%)=[(MA凝血酶-MAADP)/ (MA凝血酶-MA纖維蛋白)]×100%。其中MA凝血酶反映血小板聚集的最大能力，MAADP反映未被氯吡格雷抑制的血小板聚集，MA纖維蛋白反映纖維素誘導的血小板聚集。

1.2.2CYP2C19與ABCBl基因型檢測：采集患者外周肘靜脈血5 mL，放于肝素抗凝管中，-80 ℃保存待測。使用全血基因組DNA提取試劑盒(北京金麥格生物技術有限公司)提取DNA，并標準化濃度至10 ng/μL。采用改良多重高溫連接酶檢測反應技術(iMLDR)進行基因分型。隨機抽取其中5%的樣本進行驗證，對基因型不明確者重新測定，由上海江萊生物科技有限公司完成。

1.2.3 隨訪觀察：出院后采取電話結合門診隨訪的方式對患者進行為期24個月的隨訪，記錄患者服藥情況、終點事件發生類別及時間，包括缺血性腦卒中復發、心肌梗死、血管性死亡，排除隨訪期間停止服用氯吡格雷或改變抗血栓藥物的患者，最終隨訪時間截止至2019-06。

2 結果

2.1急性腦梗死患者基因分型及血小板抑制情況分析按CYP2C19*2分型：GG型186例(44.50%)，GA型197例(47.13%)，AA型35例(8.37%)；按CYP2C19*3分型：GG型380例(90.91%)、38例(9.09%)；綜合CYP2C19*2/*3：快速代謝型167例(39.95%)、中間代謝型188例(44.98%)、慢代謝型63例(15.07%)。按ABCBlT(-620)C分型：TT型326例(77.99%)、TC型83例(19.86%)、CC型9例(2.15%)。按ABCBl C3435T分型：CC型158例(37.80%)、CT型197例(47.13%)、TT型63例(15.07%)。根據CYP2C19*2/*3代謝型分類：快速代謝型、中間代謝型、慢代謝型的血小板抑制率之間差異有統計學意義(P<0.01)；ABCBl C3435T不同基因型的血小板抑制率之間差異有統計學意義(P<0.01)；而ABCBlT(-620)C不同基因型的血小板抑制率之間差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2血小板抑制率的影響因素分析校正可能的混雜因素后，進行多元線性回歸分析顯示，CYP2C19*2/*3、ABCBl C3435T是血小板抑制率的獨立影響因素；同時還發現體重指數(BMI)>26 kg/m2也是血小板抑制率的獨立影響因素。見表2。

表1 急性腦梗死患者基因分型及血小板抑制情況分析

2.3基因型與臨床終點事件的相關性分析418例急性腦梗死患者隨訪期間停止服用氯吡格雷12例，改變抗血栓藥物24例，將其排除后最終382例完成隨訪研究，終點事件發生率為13.61%(52/382)，其中缺血性腦卒中復發36例(9.42%)，心肌梗死4例(1.05%)，血管性死亡12例(3.14%)。根據是否攜帶CYP2C19*2/*3基因分為2組，生存分析Log-Rank檢驗顯示差異有統計學意義(χ2=6.841，P=0.035)；而ABCBlT(-620)C、ABCBl C3435T基因的顯性與陰性患者生存曲線間差異無統計學意義(P>0.05)。多因素Cox回歸分析顯示，CYP2C19*2/*3基因攜帶是臨床終點時間的獨立危險因素；同時年齡也是臨床終點時間的獨立危險因素。見表3。

表2 血小板抑制率影響因素的多元線性回歸分析

表3 臨床終點事件的多因素Cox回歸分析

3 討論

大型臨床研究顯示，氯吡格雷能夠明顯降低缺血性腦卒中和冠心病PCI后的缺血性時間發生率，且預防效果優于阿司匹林[11]。目前臨床對于阿司匹林抵抗或不耐受的缺血性腦卒中患者首選更換為氯吡格雷。但氯吡格雷抗血小板聚集具有明顯的個體差異性，常規劑量的氯吡格雷治療缺血性腦卒中患者中，部分出現抗血小板強度不足，即血小板檢測顯示血小板高反應性，或患者發生血管缺血性不良事件，被稱為氯吡格雷抵抗[12-13]。氯吡格雷抵抗的發生機制可能包括臨床因素、細胞因素、遺傳因素三個方面；其中臨床因素包括服藥劑量，服藥依從性，并發癥，與質子泵抑制劑、該通道阻滯劑、他汀類等藥物相互作用；細胞因素包括血小板更新速度、肝藥酶代謝活性、細胞內或細胞膜信號傳導；遺傳因素包括氯吡格雷吸收、活化過程中的基因多態性，該方面是目前臨床研究的熱點[14-15]。

氯吡格雷是一種無活性的前體藥物，口服經腸道吸收后約85%直接排出體外，僅有15%的藥物成分經CYP450二次代謝后發揮抑制抗血小板的作用[16]。因此CYP450對氯吡格雷在人體中發揮藥效學作用至關重要。氯吡格雷經肝代謝轉化為活性產物的過程中CYP2C19基因編碼的酶發揮重要作用[17]。CYP2C19基因具有明顯的種族差異和地區差異，國外研究報道中，CYP2C19*2/*3等位基因分布頻率在高加索人中為13%、0.5%，在印度西部人群中為18%、0%[18-19]。國內研究報道中，我國漢族人中CYP2C19*2/*3等位基因分布頻率為30.3%，回族人中為8.5%，蒙古族人中為9.7%[20-21]。相關研究顯示，攜帶CYP2C19*2/*3等位基因的人群中，ADP誘導的血小板聚集抑制率明顯下降[19]。本研究顯示，攜帶CYP2C19*2/*3等位基因的急性腦梗死患者血小板抑制率較低，其中中間代謝型、慢代謝型患者的血小板抑制率明顯低于快速代謝型，且攜帶CYP2C19*2/*3是患者血小板抑制率的獨立影響因素。提示對氯吡格雷的反應性降低，以慢代謝型下降幅度最明顯，其次為中間代謝型。研究者對服用氯吡格雷抗血栓治療的腦梗死患者隨訪研究發現，攜帶CYP2C19失功能等位基因者的血管性事件風險更高[20]；本研究顯示，CYP2C19*2/*3基因攜帶是臨床終點時間的獨立危險因素，與上述研究一致。提示在給予急性腦梗死患者氯吡格雷抗血栓治療前應進行CYP2C19基因型檢測，以評估治療合理性。

ABCBl基因編碼的質子泵糖蛋白會影響氯吡格雷在小腸中的吸收，進而影響人體中的血藥濃度[22-23]。相關研究顯示，ABCBl C3435T突變基因攜帶者對氯吡格雷的利用度明顯下降[24]。本研究顯示，ABCBl C3435T CT、TT型患者的血小板抑制率明顯低于CC型，可能與攜帶ABCBl C3435T突變基因的患者編碼糖蛋白量下降，影響了氯吡格雷在小腸中的吸收有關。但ABCBlT(-620)C基因型與急性腦梗死患者服用氯吡格雷后血小板抑制率無明顯關聯。研究者發現，ABCBl基因TT型攜帶者心血管不良事件及腦卒中的發生風險較CC型明顯提升[25-26]；但亦有研究者提出了相反的結論，即攜帶ABCBl基因CC型的患者心血管不良事件發生風險更高[27-28]。本研究中攜帶ABCBl基因TT型的急性腦梗死患者氯吡格雷的療效(血小板抑制率)明顯下降，但未發現與臨床終點事件的關聯，應進一步擴大樣本量深入研究。相關研究顯示，ABCBlT(-620)C與腦卒中患者病情嚴重程度明顯相關[29-30]；本研究中未得出類似結論，可能原因為本研究主要探究氯吡格雷在預防急性腦梗死患者血管性事件中的作用，研究對象納入時排除了NIHSS評分>15分的重癥腦卒中患者，而該類患者的病死率更高，會影響研究結果。

人類基因組計劃完成后。2015年美國提出了生命科學領域的新項目(精準醫療計劃)，以期為每個人提供健康個性化信息。目前在我國快速推廣的精準醫療是個體化醫療的延伸，是從分子學角度對不同人群，不同疾病提供更加精確的治療方案。精準醫療在腦卒中臨床治療中的應用仍處于發展階段，其中以在藥物基因組學指導下進行抗血小板藥物治療較為成熟。本研究顯示，攜帶CYP2C19*2/*3、ABCBl C3435T等位基因的急性腦梗死患者氯吡格雷療效降低，其中攜帶CYP2C19*2/*3等位基因的患者終點事件風險增高。該結論有助于臨床在急性腦梗死患者抗血小板二級預防中藥物的選擇，降低腦梗死再發率。