糖皮質(zhì)激素不同給藥方式治療貝爾面癱臨床觀察

孟令浩 耿曼英 閆保星

1)鄭州市第二人民醫(yī)院，河南 鄭州 450006 2)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450003

貝爾面癱是以單側(cè)面部肌肉麻痹為主的急性面神經(jīng)功能障礙性疾病，也是臨床上周圍性面癱中最常見類型。貝爾面癱發(fā)病率一般為40/10萬，但新近研究發(fā)現(xiàn)，英國、意大利和以色列統(tǒng)計的發(fā)病率分別為37.7/10萬、53.3/10萬及 87/10萬[1]。ZHAO等[2]研究發(fā)現(xiàn)，我國患者高發(fā)中位數(shù)年齡為39歲和50歲成人，其中發(fā)生在39歲患者中占比55.1%，且有明顯季節(jié)分布，一年中高發(fā)季節(jié)為春季及夏季，并在九月達(dá)到發(fā)病峰值。而ERDUR等[3]研究發(fā)現(xiàn)，在德國其發(fā)病峰值在十二月，發(fā)病最低月份為七月，寒冷的冬季可誘發(fā)急性呼吸道感染，可能是通過重新激活潛在的皰疹病毒感染導(dǎo)致貝爾面癱的發(fā)生。

貝爾面癱致病原因目前尚未完全明了，一般認(rèn)為解剖結(jié)構(gòu)變異、病毒感染、自主神經(jīng)功能紊亂、局部缺血、炎癥反應(yīng)及寒冷刺激等多種致病因素共同作用[2-5]引發(fā)面神經(jīng)非特異性炎性病變，臨床表現(xiàn)以患側(cè)表情肌癱瘓為主。貝爾麻痹是一種良性特發(fā)性周圍性神經(jīng)疾病，研究表明13%患者可自愈，70%患者經(jīng)治療后完全恢復(fù)[6]。但有研究發(fā)現(xiàn)[1]，15%的患者面神經(jīng)遭受永久性損壞，其中5%患者遺留嚴(yán)重的后遺癥。雖然貝爾面癱有一定的自愈率，但多數(shù)患者傾向于接受專業(yè)的治療，如藥物、理療或手術(shù)等，對于治療方案仍存有一定的爭議，發(fā)病72 h內(nèi)開始使用糖皮質(zhì)激素治療是唯一推薦的治療方法[1，7]。糖皮質(zhì)激素具有強(qiáng)大的抗炎、抗水腫作用，可顯著糾正面神經(jīng)水腫狀態(tài)，促進(jìn)面神經(jīng)正常功能的恢復(fù)，特別是大劑量糖皮質(zhì)激素短期沖擊治療方案，獲得國內(nèi)外眾多學(xué)者的推薦[6，8]，且對于復(fù)發(fā)性貝爾面癱同樣有顯著的療效[9]。

在嚴(yán)重貝爾面癱病例中，通過面神經(jīng)外科減壓是另一種治療選擇。在開放中耳乳突腔充分暴露面神經(jīng)管后，有時會發(fā)現(xiàn)腫脹的面神經(jīng)已從管壁膨出或突出，由此有學(xué)者[10]通過經(jīng)鼓膜穿刺將糖皮質(zhì)激素注射入鼓室的途徑治療貝爾面癱，其療效與靜脈給藥效果相當(dāng)。但鼓膜穿刺治療存在鼓膜穿孔、繼發(fā)中耳炎及持續(xù)性耳鳴、陣發(fā)性眩暈等風(fēng)險。耳后注射則具有操作簡單、局部不良反應(yīng)小、效果與鼓室給藥相當(dāng)?shù)葍?yōu)點(diǎn)，漸成為一種新的局部給藥方式。既往研究關(guān)于耳后局部糖皮質(zhì)激素注射多應(yīng)用于治療突發(fā)性耳聾并獲得較多肯定，但應(yīng)用于貝爾面癱方面的研究鮮有涉及。本文通過對比研究在貝爾面癱治療過程中應(yīng)用糖皮質(zhì)激素與否及兩種不同給藥方式，總結(jié)治療效果及相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1臨床資料2016-08—2019-08鄭州市第二人民醫(yī)院收治入院的貝爾面癱患者120例，隨機(jī)分為3組各40例。根據(jù)文獻(xiàn)[11]制定貝爾面癱臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有入選患者自發(fā)病至入院治療前時間<1周；排除顱內(nèi)疾病引發(fā)的病變及中樞性面癱、處于妊娠或哺乳期女性、面神經(jīng)腫瘤或其他腫瘤壓迫引發(fā)病變者。隨機(jī)分為3組，A組40例，男19例，女21例，年齡16～72歲，中位數(shù)43.4歲；B組40例，男18例，女22例，年齡16～71歲，中位數(shù)43.2歲；C組40例，男20例，女20例，年齡16～72歲，中位數(shù)43.6歲。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有患者簽署知情同意書，并獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2治療方法A組給予常規(guī)藥物(銀杏葉提取物注射液25 mL靜滴，1次/d；甲鈷胺針1 mL靜推，1次/d)及理療(患側(cè)紅外線照射)治療。B組在A組治療基礎(chǔ)上予以氫化潑尼松注射液60 mg靜滴，1次/d，連續(xù)5 d，之后每日遞減10 mg，共給藥10 d。C組在A組治療基礎(chǔ)上予以甲潑尼龍琥珀酸鈉針(40 mg/mL)1 mL耳后溝中點(diǎn)外開0.5 cm處注射，隔天1次，共5次。B組及C組患者均在治療10 d激素停藥后繼續(xù)給予常規(guī)治療方案治療5 d，3組總療程均為15 d。

1.3療效評價根據(jù)House-Brackmann(H-B)分級標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合文獻(xiàn)[11-12]，將療效評價分為：(1)治愈：面部功能正常，靜態(tài)對稱，運(yùn)動時患側(cè)抬眉、閉眼及無聯(lián)帶運(yùn)動；(2)顯效：靜態(tài)基本對稱，抬眉稍減弱、閉目稍用力伴輕微聯(lián)帶運(yùn)動；(3)有效：靜態(tài)面肌不對稱，肌張力正常，運(yùn)動時患側(cè)需用力達(dá)到抬眉、閉眼，有明顯聯(lián)帶運(yùn)動；(4)無效：靜態(tài)明顯不對稱，動態(tài)患側(cè)不能抬眉、眼瞼閉合不全或面肌無運(yùn)動。總有效為治愈、顯效、有效之和。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.13組療效比較A組總有效率與B組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.646，P<0.05)，與C組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.000，P<0.05)，B組與C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.157，P>0.05)。見表1。

表1 3組治療效果比較 [n(%)]

2.2不良反應(yīng)3組患者治療過程中均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，無中途退出病例。A組失眠3例，眼干澀4例，分別給予艾司唑侖片及玻璃酸鈉滴眼液對癥治療后，上述癥狀均緩解。B組血糖增高4例，血壓增高5例，頸部皮疹8例，分別給予調(diào)整降糖、降壓及氯雷他定片治療后，癥狀均控制。C組頸部皮疹6例，予以氯雷他定片治療后，癥狀緩解。

3 討論

貝爾面癱為多種致病因素引發(fā)面神經(jīng)急性起病的非化膿性炎癥，病變部位多位于面神經(jīng)莖乳孔段，該段莖乳孔呈鋸齒狀、豆?fàn)詈筒灰?guī)則狀，增加了面神經(jīng)外傷性或炎性病變引發(fā)該病的概率[5]，病變的面神經(jīng)出現(xiàn)水腫、缺血，引發(fā)以面部表情肌障礙的一系列臨床表現(xiàn)。國內(nèi)外針對貝爾面癱的治療多主張綜合性治療方案，通過改善病變部位神經(jīng)局部血液循環(huán)，減輕面神經(jīng)水腫及缺血，緩解神經(jīng)受壓狀態(tài)，以達(dá)到面神經(jīng)功能較好的恢復(fù)。有研究指出[13]，在急性期患兒唾液中檢測出帶狀皰疹病毒6型，可能提示該型病毒感染與兒童貝爾面癱發(fā)病密切相關(guān)。單純皰疹1型感染普遍存在于成人患者血液中，病毒感染引起面神經(jīng)水腫、受壓于管壁，引發(fā)面癱癥狀，建議聯(lián)合抗病毒藥物治療。但最新研究顯示，與單用糖皮質(zhì)激素相比，抗病毒藥和糖皮質(zhì)激素的組合并未顯示出顯著的治療效果，但聯(lián)合用藥可能減少了貝爾麻痹的晚期后遺癥，因此，對于是否應(yīng)用抗病毒治療為當(dāng)下臨床上的一個爭議點(diǎn)。

糖皮質(zhì)激素具有顯著的抗炎、抗水腫作用，可抑制炎性介質(zhì)釋放，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子活化，減輕受壓面神經(jīng)水腫，改善血液循環(huán)，恢復(fù)面神經(jīng)正常功能，為目前臨床治療的首選[1]。多個臨床實(shí)踐指南建議在貝爾麻痹的急性期使用糖皮質(zhì)激素，但使用的最佳劑量仍不清楚，如美國耳鼻咽喉-頭頸外科醫(yī)學(xué)院的臨床指南[11]提出了兩種皮質(zhì)類固醇治療方案，其一初始劑量為50 mg/d，連續(xù)應(yīng)用10 d，總劑量500 mg；另一為初始劑量60 mg/d，連用9 d，總劑量為450 mg，該治療方案得到廣泛的驗(yàn)證[6，8]。大劑量糖皮質(zhì)激素對于兒童及孕婦等特殊發(fā)病人群也具有良好的臨床效果[14]，但也有文獻(xiàn)指出兒童貝爾面癱預(yù)后較好，小劑量激素治療效果較大劑量激素?zé)o明顯差異[15]。甚至有研究[16]指出，糖皮質(zhì)激素可能不會明顯改善兒童貝爾面癱的預(yù)后。對于是否外科手術(shù)治療，目前則存有較大爭議。本研究發(fā)現(xiàn)，在貝爾面癱發(fā)病治療的早期，予以短期足量糖皮質(zhì)激素靜滴治療，總有效率高于單純應(yīng)用改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)常規(guī)治療，顯示大劑量糖皮質(zhì)激素可快速減輕面神經(jīng)水腫狀態(tài)，促進(jìn)其正常功能恢復(fù)。但由于機(jī)體存在血-腦屏障等阻隔及肝腸代謝等因素，需要大劑量、長療程的糖皮質(zhì)激素才能達(dá)到相對理想的治療效果，但過量糖皮質(zhì)激素往往引發(fā)機(jī)體較為明顯的不良反應(yīng)，特別對于合并基礎(chǔ)疾病患者，如高血壓、糖尿病和某些消化道疾病等[1]，該治療方式的弊端更為明顯，所以，尋找一種更為安全有效的給藥方式為當(dāng)下研究的一個熱點(diǎn)，故糖皮質(zhì)激素局部給藥受到越來越多的關(guān)注。

局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可發(fā)揮其最大治療效果，而避開其全身應(yīng)用帶來的種種弊端，受到眾多學(xué)者重視。INAGAKI等[10]經(jīng)鼓膜注射糖皮質(zhì)激素入鼓室內(nèi)治療貝爾面癱，與全身給藥臨床療效相當(dāng)，證實(shí)局部給藥的可行性及良好療效。耳后骨膜下注射作為一種新型的局部給藥方式，首先在突發(fā)性耳聾治療中獲得較多臨床驗(yàn)證，并較好治療效果，但其具體作用途徑及機(jī)制目前尚未完全明了。基于貝爾面癱患者磁共振成像[17]及部分行面神經(jīng)減壓術(shù)患者，均可見面神經(jīng)自部分破損面神經(jīng)管中膨出或突出病例，并結(jié)合面神經(jīng)正常解剖走行，我們認(rèn)為耳后局部注射給藥后，藥物可長時間蓄積并逐漸浸潤滲透入中耳乳突腔及乙狀竇內(nèi)，因耳后乳突外有致密骨膜，藥物可長時間蓄積并逐漸浸潤滲透入中耳乳突部面神經(jīng)管，并直接作用于其內(nèi)腫脹的面神經(jīng)，使之持續(xù)改善面神經(jīng)缺血缺氧狀況。本研究中，甲潑尼龍琥珀酸鈉的藥代動力學(xué)呈線性，不受給藥途徑的影響，其靜脈給藥與皮下或肌內(nèi)局部給藥后的吸收程度相等，特別是局部給藥后其在細(xì)胞內(nèi)維持較為持久，故耳后注射后藥物緩慢滲透入并蓄積于中耳乳突腔及乙狀竇內(nèi)，可較為持久的作用于面神經(jīng)病變部位，故耳后治療組總有效率高于常規(guī)治療組，與靜滴組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，證實(shí)了上述結(jié)論。耳后給藥后藥物在全身血液循環(huán)中保持較低濃度，較少影響全身正常激素代謝，最大程度降低對于血糖濃度波動的影響，安全性較高，臨床治療效果較好。

耳后骨膜下注射給藥是一種更為直接有效的給藥方式，較單純常規(guī)治療能顯著提高療效，與全身給藥效果相當(dāng)，同時減少全身給藥所帶來的不良反應(yīng)，值得臨床推廣。由于本研究時間偏短，仍需進(jìn)一步研究耳后給藥后疾病恢復(fù)的遠(yuǎn)期效果。