不同劑量甘露醇治療急性大腦半球大面積梗死的TCD評(píng)價(jià)

何惠玲 楊美麗 歐陽宛炯 蔡若蔚

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，福建 泉州 362000

急性大腦半球大面積梗死(acute large hemisphericinfarction)是由于頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)主干或大腦中動(dòng)脈(MCA)近端急性閉塞引起的大面積梗死，通常會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的腦水腫、顱內(nèi)壓升高、腦灌注壓下降和腦缺血惡化[1-2]。近年來，越來越多的臨床試驗(yàn)表明甘露醇可以減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，并改善腦灌注壓[3-4]。因此，甘露醇作為滲透劑已被廣泛用于治療腦梗死患者。然而，也有研究指出，甘露醇會(huì)通過不完整的血腦屏障，引起血漿滲透壓的升高，減少脫水，從而大大影響其治療效果；同時(shí)，甘露醇會(huì)優(yōu)先縮小非梗死大腦的體積，導(dǎo)致腦組織移位[5-7]。目前，甘露醇在腦梗死治療中的應(yīng)用由于缺乏明確的證據(jù)而未能達(dá)成共識(shí)。迄今為止，甘露醇治療急性大腦半球大面積梗死患者后腦血流量和腦灌注壓的變化仍然知之甚少[8-11]。

經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial Doppler ultrasound，TCD)是應(yīng)用脈沖多普勒的原理監(jiān)測(cè)顱內(nèi)主要?jiǎng)用}的血流動(dòng)力學(xué)變化的侵入性檢查方法，具有無創(chuàng)、簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)[12-13]。本研究旨在采用TCD評(píng)估不同劑量(125 mL和250 mL)甘露醇對(duì)急性大腦半球大面積梗死患者腦血流量和腦灌注壓的影響。

1 資料和方法

1.1一般資料選取2016-05—2017-07福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院經(jīng)顱腦CT和MRI確診為大腦半球大面積梗死的40例患者為觀察對(duì)象，所有患者均進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估。采用格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)。檢測(cè)血壓(BP)、心率(HR)、紅細(xì)胞比積(HCT)、血?dú)獾壬笜?biāo)。其中男30例，女10例，年齡41～68歲，體質(zhì)量50～80 kg，GCS評(píng)分5～13分；臨床表現(xiàn)為偏癱28例，失語15例，腦疝形成6例，一側(cè)瞳孔散大6例。大腦中動(dòng)脈(MCA)2個(gè)分支供血區(qū)域梗死19例，MCA 3個(gè)分支供血區(qū)域梗死13例，大腦前動(dòng)脈(ACA)及大腦后動(dòng)脈(PCA)供血區(qū)域梗死9例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病至入院時(shí)間≤7 d；(2)入院時(shí)癱瘓肢體肌力≥2級(jí)；(3)100/70 mmHg≤血壓≤200/105 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病至入院時(shí)間>7 d；(2)入院時(shí)癱瘓肢體肌力≤1級(jí)；(3)既往有頸動(dòng)脈狹窄史；(4)伴肺功能嚴(yán)重障礙[二氧化碳分壓(PaCO2)>60 mmHg或動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<60 mmHg]、嚴(yán)重的心血管功能障礙(血壓<90/60 mmHg)及腎衰竭(血肌酐>177 μmol/L)者。

1.2方法入組患者隨機(jī)分為A、B組，每組20例，2組年齡、性別、吸煙史、高血壓史、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS評(píng)分)、HCT、平均動(dòng)脈血壓(MABP)、血?dú)夥治龅壬笜?biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。A組患者在入院后15 min內(nèi)快速靜滴20%的甘露醇125 mL，B組患者在入院后15 min內(nèi)快速靜滴20%的甘露醇250 mL。根據(jù)病情不同進(jìn)行6～8 h間隔給藥，4～11 d逐漸停止。2組患者均在入院后甘露醇靜滴前、給藥30 min后使用TCD儀(德國(guó)DWL公司)2 MHz探頭經(jīng)顳窗監(jiān)測(cè)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈收縮期峰值速度(Vs)、舒張末期速度(Vd)和平均速度(Vm)，當(dāng)上述參數(shù)達(dá)到峰值時(shí)記錄數(shù)據(jù)。計(jì)算搏動(dòng)指數(shù)(PI)[PI=(Vs-Vd)/Vm]。Vm和PI的變化通過[(Tn-T0)/T0×100%]反應(yīng)，其中T0和Tn是甘露醇靜滴前后的變量。

表1 2組基線資料比較

2 結(jié)果

2.12組治療前后雙側(cè)MCA流速及PI比較2組患者治療前雙側(cè)MCA Vm和PI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組治療30 min后Vm較治療前明顯升高，PI較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組治療30 min后Vm較治療前升高，PI較治療明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且A組Vm升高幅度明顯大于B組，PI下降幅度明顯低于B組(P<0.05)。見表2。

組別nVmPI治療前治療后治療前治療后A組2047.37±4.3760.46±5.16*#0.96±0.060.90±0.08*#B組2046.78±5.2454.21±4.91*0.97±0.090.83±0.12*t值0.3873.927-0.2012.524P值0.7010.0000.8420.017

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與B組治療后比較，#P<0.05

2.22組治療前后Vm%及PI%的變化比較A組治療30 min后Vm%較治療前升高，PI%較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組治療30 min后Vm%較治療前升高，PI%較治療前下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A組Vm%升高率明顯大于B組，PI%下降率明顯低于B組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后Vm%及PI%的變化

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與B組治療后比較，#P<0.01

3 討論

對(duì)于急性大腦半球大面積梗死患者來說，治療過程中盡早恢復(fù)腦灌注，及時(shí)監(jiān)測(cè)腦血流動(dòng)力學(xué)的變化尤為重要[14-15]。TCD相比其他設(shè)備操作較為方便，能夠隨時(shí)在床邊進(jìn)行檢測(cè)，同時(shí)還具有無創(chuàng)、安全等特點(diǎn)，為腦血流和顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)提供了極大便利[16-20]。大腦半球約80%的血流量是依靠MCA供應(yīng)，MCA流速和血流關(guān)系較密切，且其作為勁動(dòng)脈的延伸，分支較少，測(cè)定值的變異性也較小，因此檢測(cè)較容易[21-22]。臨床上常用TCD監(jiān)測(cè)MCA的流速反映腦血流動(dòng)力學(xué)的變化。

本研究中，2組患者經(jīng)不同劑量甘露醇治療30 min后Vm和Vm%均治療前升高，PI和PI%均較治療前下降，但A組Vm及Vm%升高幅度明顯大于B組，PI及PI%下降幅度明顯低于B組(P<0.05)，表明125 mL甘露醇靜滴治療對(duì)腦血流量的改善效果明顯優(yōu)于250 mL甘露醇，與之前研究認(rèn)為靜脈注射甘露醇可以增加血漿滲透壓、提高血容量、降低血液黏度、增強(qiáng)紅細(xì)胞變形性并增加腦血容量[23-24]的結(jié)果一致。既往有研究證實(shí)PI反映了顱內(nèi)壓的變化[25]。急性大腦半球梗死常導(dǎo)致惡性腦水腫，引起顱內(nèi)壓急劇增加，甚至發(fā)生急性腦疝[26]。本研究表明，250 mL甘露醇治療對(duì)顱內(nèi)壓的降低水平明顯優(yōu)于125 mL甘露醇，與AMBüHL等[23]的研究結(jié)果一致。因此，兩種劑量甘露醇在急性大腦半球大面積腦梗死早期均能顯著改善腦血流量，降低顱內(nèi)壓，從而改善患者的預(yù)后。但對(duì)于伴惡性腦水腫和腦疝征象的患者，250 mL甘露醇快速靜滴則是更好的選擇。

本研究尚還存在一些不足：首先，只對(duì)甘露醇治療早期進(jìn)行TCD監(jiān)測(cè)，并未對(duì)后續(xù)的治療情況進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，結(jié)果具有一定的局限性，這也限制了TCD對(duì)隨著甘露醇治療時(shí)間延長(zhǎng)的血流速度及搏動(dòng)指數(shù)的評(píng)估；其次，本研究納入對(duì)象較少，數(shù)據(jù)說服力有限，因此需要進(jìn)一步擴(kuò)大研究對(duì)象，收集數(shù)據(jù)，在更廣的人群中驗(yàn)證。