睡眠障礙性呼吸對老年腦梗死患者血壓變異性及短期預后的影響

方 立 張淑玲 周艷麗 朱太卿 劉 瑞 肖悠美 滕軍放 周俊超△

1)鄭州人民醫院，河南 鄭州 450000 2)鄭州大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000

睡眠障礙性呼吸(sleep-disordered breathing，SDB)是一組與睡眠障礙相關的呼吸疾病，包括鼾癥、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSA)、陳施式呼吸等[1]。腦卒中患者50%～80%伴發SDB，且>90%SDB患者表現為OSA[2]。OSA與心腦血管疾病風險密切相關[3-4]。老年腦卒中早期病情進展較為常見，高達25%～40%[5]。有研究認為，睡眠障礙可引起卒中事件進展加重[6]。且睡眠障礙已被證明是與血壓變異性異常相關[7]。而血壓變異性與患者神經損害的嚴重程度及梗死預后相關[8]。由此推測睡眠障礙性呼吸可能通過介導血壓變異改變對老年腦梗死短期預后產生影響。國外有相關的少量研究，但國內目前尚未見相關研究。為此本研究通過對226例急性老年腦梗死患者進行多導睡眠監測及動態血壓監測，以探查急性期老年腦梗死患者SDB與血壓變異的關系，并對短期預后的影響進行分析，為卒中較好預后探尋更多方法。

1 對象與方法

1.1對象選取2012-06-2019-09在鄭州人民醫院神經內科住院就診的患者226例。納入標準：(1)年齡≥65歲；(2)既往無腦卒中史，首次發病，發病時間在 48 h 內，頭部CT或MRI確定腦梗死病灶；(3)除外房顫、風濕性心臟瓣膜病等引起的腦栓塞，符合全國第 4 屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準；在患者入院當天及入院后3 d應用NIHSS評分評估患者的神經功能缺損程度；(4)入院后均能夠配合完成多導睡眠監測及動態血壓監測；(5)自愿簽署知情同意書。排除標準：(1)有腦卒中史；(2)意識障礙或口服精神類藥物者，病情進展后影像學檢查腦出血、短暫性腦缺血發作、梗死后出血或其他腦動脈發生的腦梗死，因全身性疾病，如感染、電解質紊亂、低血糖等所致的病情進展；(6)合并各種精神科疾病患者。剔除標準：(1)睡眠監測資料數據可靠性<90%者；(2)動態血壓有效數據<80%者；(3)其他不符合納入標準者。將NIHSS 評分中的肢體肌力、意識水平、凝視3項指標中，任意1項下降≥2分或在語言測評中評分下降≥3分，或在發病3 d內死亡的患者納入進展組，其余情況認定病情穩定或好轉。226例患者中男98例，女128例，年齡65～85(72.8±11.2)歲。白天血壓值(154.2±9.4)mmHg，夜間血壓值(133.6±10.4)mmHg。將226例入組患者按照是否發生終點事件分為進展組和非進展組，2組基線資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。本組患者住院期間無死亡病例。本研究得到鄭州人民醫院倫理委員會的批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1 監測設備和方法：入組患者入院后第1天即行多導睡眠監測(由攜帶式睡眠監測信號采集儀和測評數據分析系統(CardioPulmonary Coupling，CPC)組成，型號：ALLIS-6)。方法：將采集儀貼片貼在左側胸骨旁第2～3肋間(男性)或左側鎖骨正中線第2肋間位置(女性)。監測當晚應禁止口服精神類藥物，睡前禁止飲酒、咖啡和茶以及劇烈活動、情緒激動等。次日將結果上傳，分析評價結果。測評指標：總睡眠時間(total sleep time，TST)、入睡潛伏期(sleep latency，SL)、夜間覺醒次數(awaking number，AN)、睡眠效率(sleep efficiency，SE)、睡眠分期S1、S2、S3、S4 占整個睡眠時間的百分比，即 S1%，S2%，(S3+S4)%(S3 和 S4 屬于深睡眠，合為1個統計單位)、快速眼動睡眠(rapid eye movement，REM) 百 分 比、REM 潛 伏 期(rapid eye movement latency，RL)，睡眠呼吸暫停低通氣指數(apnea hypopnea index，AHI)。呼吸睡眠紊亂指數RDI=(整夜的呼吸暫停+伴或不伴氧減低通氣)/總監測時間[9]。

1.2.2 24 h動態血壓監測：采用德國IEM公司生產的動態血壓記錄及分析儀。方法：袖帶位于非優勢肘上。初始值與使用標準水銀柱血壓計測量同臂血壓值的差值應<5 mmHg。監測當天正常活動，但避免劇烈活動，感受到自動測壓時保持上臂靜止并袖帶平于心臟水平。設定(06：00～22：00)每30 min自動測量1次，(22：00～06：00)每60 min自動測量1次。24 h后將結果上傳，進行分析。血壓變異度指標：全天收縮壓的標準差、血壓變異系數(coefficient of variability，CV)，即血壓平均值的標準差/平均血壓×100%(SD/×100%)[10]。夜間血壓下降率=(晝間平均壓-夜間平均壓)/晝間平均壓×100%。根據夜間血壓下降百分率的幅度分為：夜間血壓下降10%～20%者為杓型血壓，0～9%者為非杓型血壓[10]，并計算非杓型患者比例。

2 結果

2.12組睡眠及血壓變異比較2組SL、深淺睡眠比例、REM 期睡眠潛伏期及AN、舒張壓標準差比較，差異無統計學意義(P>0.05)，而SE、TST、S3+S4/%、REM 期睡眠比例及RDI、AHI、收縮壓標準差比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2、表3。

2.2中高度睡眠呼吸紊亂指數組與輕度組比較高收縮壓標準差、非杓型比例明顯增多，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 進展組與對照組一般資料對比

3 討論

SDB與卒中的發生相關[11]。研究表明，卒中尤其內囊區梗死患者具有較高的SDB發生率。與無SDB患者相比，伴有SDB的卒中患者急性期預后更差，病死率更高[12]。證實SDB是卒中后死亡相關的獨立危險因素[12]。任何導致睡眠減少或分裂的原因，如睡眠限制、睡眠呼吸暫停，都會對心血管系統造成損傷[11]。研究證實，OSA的存在與卒中患者早期死亡風險增加有關[12]。睡眠中重復性呼吸暫停導致慢性間歇性缺氧、頻繁微清醒等可能是導致腦血管疾病進展的原因[3，5]。另外，睡眠碎片化會導致非杓型血壓[13]。非杓型血壓與卒中風險增加有關[11]。與腦功能狀態惡化和腦血流量降低有關[14]。同時，生物睡眠期間的血壓調節與心血管風險(包括卒中風險)有著獨特的關系[15]。睡眠期典型的非杓型血壓與許多不良的心臟和神經結局相關[16]。本研究也發現，中重度RDI組患者非杓型血壓比例明顯增高。同時發現夜間覺醒次數及低通氣指數與患者病情進展有關，與上述結論相一致。

表2 進展組與對照組睡眠及血壓變異比較

表3 睡眠呼吸紊亂指數分組與血壓變異關系

一項卒中和短暫性腦缺血發作患者睡眠呼吸暫停頻率的薈萃分析發現，其中AHI>5的卒中患者中71.4%存在SDB[17]。在68例經證實的腔隙性梗死患者中，SDB的發生率更高，其中69%的患者更是AHI≥10[18]。與無陳施式呼吸的患者相比，陳施式呼吸的患者表現出更高的AHI指數，以及預后中更低的Barthel指數和加拿大神經量表得分CNS(作為衡量卒中嚴重程度的指標)，更長的住院時間[19]。而且，AHI>10的患者存在復發性卒中比例更高，差異有統計學意義。而不明原因卒中患者中SDB發病率最高，證實SDB對腦血管事件影響程度超出了其他傳統心血管危險因素[17]。本研究還發現，反映睡眠障礙呼吸的其他指標(總睡眠時間、睡眠效率、呼吸暫停低通氣指數、呼吸紊亂指數以及REM期睡眠比例)與患者短期病情進展有關。

病理生理研究發現，該類患者存在腦灌注量減少和凝血能力增加，以及代謝、血液學和血流動力學均有改變，SDB的存在被認為是引起以上病理生理改變的潛在機制[12]。另有研究發現，腔隙性腦卒中合并SDB患者中皮層下穿支動脈存在不同程度的血流減少[20]。

在一項161例首次卒中患者2 a內隨訪研究中，AHI>30是生存率較低的獨立因素，每增加一個額外的AHI單位，病死率風險就增加5%[21]。提示SDB可能是與首次卒中后死亡結局的獨立危險因素[21]。OSA作為SDB中的一種亞型。與無OSA患者相比，卒中患者OSA的存在與早期死亡風險增加相關[22]。對SDB的早期干預治療中，也證實OSA對卒中的影響。同一組患者共隨訪5 a，持續氣道正壓(continuous positive airway pressure，CPAP)組患者無心血管事件生存率高于對照組[23]。無并發癥的重度OSA患者用CPAP治療4個月，動脈粥樣硬化及頸動脈內膜中層厚度得以改善。早期鼻腔CPAP對卒中合并中重度OSA患者的長期生存有積極影響。早期診斷和及時CPAP，對于降低與睡眠障礙相關的卒中風險是必要的[12]。在OSA患者的腦循環中發現了一些更具體的機制。研究表明，SDB可在缺血半暗帶區引起損傷。經顱多普勒檢查證實窒息期間腦血流減少和變化[12]。VALIPOUR等[23]觀察到呼吸暫停和低通氣時大腦氧合降低，這可能導致缺血半暗帶進展和加重預后。世衛組織發現，睡眠期較高的AHI和較長的呼吸暫停時間與較低的腦血管缺氧反應性相關。提示OSA相關的間歇低氧是初始損傷的主要原因。另一方面，OSA破壞了腦血管的自動調節。自動調節是腦血管系統在灌注壓(即血壓)波動時維持相對恒定血流的機制，當大腦自動調節功能受損時，腦血流被動地跟隨全身血壓波動，在血壓較低期間容易增加腦缺血的風險，在血壓升高期間容易增加腦血管損傷的風險。提示OSA增加了血壓變異性。研究發現，RDI>33.1的患者在常氧下的血壓緩沖能力較低[24]。RDI較高者短期預后較差，提示SDB嚴重程度與腦自動調節改變之間的劑量-反應關系[24]。本研究也發現，RDI較高患者短期預后較差，與上述研究結論相一致。

另外，對于OSA患者血壓變異性升高可能是心血管事件的有力觸發因素。研究提示，AHI與標準差和收縮壓變異系數獨立相關，且呈正相關[25]。接受CPAP治療依從性良好的的患者中，CPAP治療顯著減少BPV，CPAP治療的合并OSA急性腦梗死患者在卒中的第1天(病程≤30 d)內NIHSS評分的平均下降幅度更大[5]。提示CPAP可能是通過糾正血壓變異性，改善血管自動調節機制，改善神經功能預后。

本研究發現，AHI指數、RDI指數可能是預測合并SDB老年腦梗死患者的短期預后的簡便指標。推測合并SDB老年腦梗死患者短期預后較差的原因可能與血壓變異性升高有關。