深圳市幽門螺桿菌耐藥特點多中心研究

呂 濤，倪 麗，司徒偉基,2，劉 俊，郭海建，吳建維，呂志武，李銀鵬，楊 邱，余細球

(1.香港大學深圳醫院 消化及肝臟科，廣東 深圳 518053；2.香港瑪麗醫院 消化及肝臟科，中國 香港；3.深圳市第二人民醫院 消化內科，廣東 深圳 518035；4.深圳市寶安區人民醫院 消化內科，廣東 深圳 518101；5.深圳市人民醫院龍華分院 消化內科，廣東 深圳 518109；6.深圳市羅湖區人民醫院 消化內科，廣東 深圳 518001)

幽門螺桿菌(Helicobacterpylori，H.pylori)為胃癌的重要病因[1-3]，亦是胃癌重要的可控感染因素，國際指南推薦胃癌高發地區應全面根治H.pylori[3]。中國胃癌患者占全球新發胃癌病例約1/2。我國H.pylori感染率高，可達40%～90%，平均超半數以上人群存在H.pylori感染[4]。目前H.pylori經驗性治療效果欠理想，抗生素耐藥是影響H.pylori根治效果的關鍵因素[6]。深圳作為年輕一線城市，亦是國內最大移民城市，人口來源多樣[5]，深圳H.pylori抗生素耐藥有何特點？了解當地H.pylori抗生素耐藥背景，是否可改善H.pylori經驗性治療效果？深圳市五家三甲醫院2017年起進行多中心H.pylori耐藥研究，分析本地H.pylori耐藥特點及耐藥背景指導下H.pylori治療效果。

1 資料與方法

1.1研究對象 2017年1月-2018年12月，就診于深圳市五家三甲醫院(香港大學深圳醫院，深圳市人民醫院龍華分院，深圳市羅湖區人民醫院，深圳市寶安區人民醫院，深圳市第二人民醫院)，符合入組標準者，簽署知情同意書及信息調查表(包括患者基本信息、籍貫、職業、煙酒嗜好等)后入組(本研究通過香港大學深圳醫院臨床研究倫理審查，審批號：倫【2015】78)。

1.2入組標準 依據“第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告”推薦[7]，有根除治療指征并同意行H.pylori根除治療的患者。①年齡18歲以上，男女不限；②因腹痛、腹脹、反酸、噯氣、惡心、嘔吐、燒心、胸痛、嘔血、黑便等不適癥狀就診；③近1個月內未使用抗生素、鉍劑，2周內未使用H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑(proton pump inhibitor,PPI)；④13C-UBT陽性既往無H.pylori治療史；⑤同意行胃鏡檢查取胃黏膜標本進行H.pylori培養及藥敏試驗；⑥同意進行H.pylori根除治療的初治患者，并愿意配合進行根除療效隨訪。

1.3排除標準 ①嚴重心、肝、腎功能損害者；②妊娠或哺乳期婦女；③非首次H.pylori根除治療患者；④有食管、胃腸手術史者；⑤精神病史、嚴重神經官能癥者；⑥患者同時服用非甾體抗炎藥、抗血小板抗凝藥物或酗酒；⑦對本研究用藥過敏者。

1.4研究方法

1.4.113C-UBT 患者禁食水4小時以上，行13C-UBT(碳13使用75 mg劑量)DOB值>6判定為陽性，符合上述病例選擇要求者，簽署入組同意書入組，填寫信息調查表。

1.4.2胃鏡檢查 入組患者行胃鏡檢查及胃鏡下胃黏膜采集：于胃竇小彎距幽門5 cm內和胃體中段大彎側胃黏膜，深部活檢組織各2塊，置于專用H.pylori分離培養管中，行H.pylori培養藥敏試驗。同時于胃竇小彎炎癥明顯處隨機活檢1塊，行Giemsa染色檢測H.pylori。

1.4.3H.pylori分離培養及鑒定 胃黏膜標本進行研磨接種培養，三氣培養96 h后，根據菌落形態、生化反應(尿素酶、氧化酶、觸酶)判定培養結果，陰性樣本培養時間延至11天。

1.4.4H.pylori藥物敏感性試驗 根據美國實驗室標準化協會(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)推薦方法，采用耐藥臨界點藥物瓊脂稀釋法進行藥敏試驗，檢測抗生素及各抗生素臨界點值如下：克拉霉素1 μg/ml、阿莫西林2 μg/ml、左氧氟沙星2 μg/ml，呋喃唑酮2 μg/ml，四環素2 μg/ml，甲硝唑8 μg/ml。

1.5藥敏結果指導下H.pylori根治 依據藥敏結果，采用鉍劑四聯14天方案(PPI+枸櫞酸鉍鉀+2種抗生素)根治H.pylori。

1.5.1培養陽性患者 基于藥敏結果制定根治方案。抗生素均選擇患者H.pylori藥敏試驗結果敏感抗生素，抗生素選擇優先順序為：阿莫西林>克拉霉素>左氧氟沙星>四環素>呋喃唑酮>甲硝唑。治療前，對患者進行用藥指導，告知患者治療期間禁煙、酒、茶、辛辣等刺激性食物及胃腸道損傷藥物。并告知可能出現不適反應，若不適反應明顯或無法耐受，建議返院評估是否繼續治療。

1.5.2培養陰性患者 基于H.pylori耐藥率數據(深圳耐藥背景)制定根治方案。若患者H.pylori培養結果陰性，未行藥敏試驗，則依據本次多中心H.pylori耐藥率結果，優先選擇低耐藥抗生素；若部分醫院不具備全部6種藥物，可依照阿莫西林>克拉霉素>左氧氟沙星>四環素>呋喃唑酮>甲硝唑優先順序選擇用藥。用藥指導同上。

1.5.3療效跟蹤評價 患者完成治療后8周返院復查13C-UBT判斷根除效果。13C-UBT檢測陰性判定為H.pylori根除成功，陽性判定為H.pylori根除失敗。

1.6統計學方法 采用SPSS 19.0進行統計描述，分析患者基本信息、H.pylori抗生素耐藥率及依據藥敏結果H.pylori根治率。

2 結 果

2.1H.pylori耐藥率 2017年1月至2018年12月共完成H.pylori培養688例。患者來源包括我國東南、華東、西北、東北等地區。688例患者中，H.pylori培養陽性529例，培養陽性率76.9%；159例(23.1%)培養陰性。培養陽性患者中年齡中位數41歲，其中男性患者占53.1%，女性患者46.9%，來深圳時間中位數是10年。漢族患者占97.9%。患者以大學、高中學歷為主。吸煙者占26.1%，飲酒者占19.1%，見表1。胃鏡下診斷提示，慢性非萎縮性胃炎(包括慢性非萎縮性胃炎伴膽汁反流、慢性非萎縮性胃炎伴平坦/隆起糜爛等)患者229例，慢性萎縮性胃炎(包括慢性萎縮性胃炎伴膽汁反流、慢性萎縮性胃炎伴平坦/隆起糜爛等)患者185例，胃潰瘍患者93例，十二指腸球部潰瘍患者178例，胃息肉患者45例，胃癌7例，胃淋巴瘤3例。

529例培養陽性者進一步行抗生素藥敏試驗，結果如下：阿莫西林耐藥率1.3%，克拉霉素耐藥率34.0%，左氧氟沙星耐藥率40.5%，甲硝唑耐藥率90.4%，痢特靈、鹽酸四環素暫未見耐藥，包括甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星兩種或兩種以上聯合耐藥率56.1%，見表2，圖1。

表1 入組培養陽性患者基本信息

表2 入組患者耐藥情況

159例培養陰性者中，95例患者病理切片Giemsa染色陽性，64例患者病理切片Giemsa染色陰性。

進一步依據患者四大不同來源地域分析H.pylori耐藥率差別，目前暫未發現地域性因素對H.pylori耐藥存在影響。

2.2依據藥敏結果H.pylori根治率

2.2.1培養陽性患者 529例H.pylori培養陽性行藥敏試驗患者，依據藥敏結果及用藥原則，行“PPI+鉍劑+2種敏感抗生素”14天H.pylori根除治療。

其中，22例患者因“過敏、不適反應”等原因停藥未完成14天療程剔除，不良反應包括：皮疹(涉及用藥包括PPI及藥敏試驗6種抗生素，無嚴重過敏需入院患者)14例，口苦惡心8例(涉及用藥包括PPI及藥敏試驗六種抗生素，停藥后均緩解)，腹瀉3例(涉及用藥包括PPI、阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑，停藥后2例緩解)，失眠2例(用藥包括PPI、阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星，停藥后改善)。

4例患者未按要求返院復查，剔除。

503例患者停藥8周后返院復查13C-UBT，475例患者檢測陰性，ITT分析藥敏指導下H.pylori根治成功率90.0%，PP分析藥敏指導下H.pylori根治成功率94.4%。

2.2.2培養陰性患者 159例H.pylori培養陰性患者，依據H.pylori耐藥率結果及抗生素選擇順序，行“PPI+鉍劑+2種抗生素”14天H.pylori根除治療。

10例因“藥物不良反應”等未完成治療，12例未于指定時間返院復查，均剔除。

137例患者停藥8周后返院復查13C-UBT，117例患者檢測陰性，ITT分析依據本地耐藥背景H.pylori經驗性根治成功率73.4%，PP分析依據本地耐藥背景H.pylori經驗性根治成功率85.4%。

3 討 論

胃癌為常見的惡性腫瘤，在癌變之前多經歷正常胃黏膜過渡為慢性萎縮性胃炎，繼而轉變為腸上皮化生，胃黏膜上皮不典型增生的演變過程，最終形成胃癌[8]。持續的H.pylori感染所致的慢性炎癥在胃癌的發生發展中起到重要引導作用[9]。根除H.pylori已公認為有效的胃癌防控措施[3,7,10-11]。H.pylori根除治療，建議選擇初次療效高的方案[3]。然而，地區抗生素耐藥背景的未知及差異性，造成經驗用藥根除率逐漸下降至不足80%[10,12]。我院2013年標準三聯(PPI+阿莫西林+克拉霉素)14天方案根除率為89.7%，2016年標準三聯加用鉍劑方案14天根治率僅為79.7%，H.pylori根除率逐漸下降，加重患者經濟及精神負擔，并導致難治性H.pylori增加。低H.pylori根除率，抗生素耐藥仍是其中關鍵因素，了解當地H.pylori耐藥背景成為必要。本研究依據患者藥敏結果根治成功率近95%，即使未行耐藥檢測患者，依據本地耐藥率背景，PP分析亦可將根治率提高至85%臨床接受水平以上。故臨床診治中應評估患者病情，具有高危因素，如H.pylori感染致復發性潰瘍、胃癌家族史、胃黏膜相關淋巴組織(mucosa-associated lymphoid tissue,MALT)淋巴瘤、早癌內鏡術后、反復根治失敗及難治性H.pylori患者，應完善H.pylori培養藥敏試驗制定H.pylori根治方案，以提高根治率，減緩病情進展。而地區耐藥背景調查，對于常規、經驗性治療患者用藥選擇具有指導價值。但根據深圳地區耐藥背景經驗治療ITT分析根除成功率僅為73.4%，無法達到臨床可接受80%以上根除率水平，故深圳地區不建議臨床采用經驗性克拉霉素、左氧氟沙星H.pylori治療方案。

胃癌為深圳市“十大”癌癥之一[13]，胃病在人群中發病率高達80%且以每年17.43%的速度繼續增長，發病趨勢日益呈現年輕化[14]。自2017年起深圳多中心共同進行H.pylori培養藥敏試驗，并建立H.pylori多中心協作診治體系。研究結果顯示，深圳地區阿莫西林、呋喃唑酮、四環素H.pylori耐藥率低，與國內耐藥背景一致，上述三種藥物經濟有效，治療時應考慮優先選擇。本研究中使用呋喃唑酮、四環素未見明顯不良反應發生。但目前部分醫院不具備呋喃唑酮、四環素兩種藥物，我市采用H.pylori多中心協作診治模式，需要行H.pylori培養藥敏檢測患者，可轉至具備H.pylori培養條件的醫院；依據藥敏結果，必要時轉至其他醫院評估用藥，為患者根治提供最佳方案。

深圳地區克拉霉素耐藥率高于30%，屬克拉霉素高耐藥地區，而左氧氟沙星高耐藥更加引人關注，亦為深圳H.pylori耐藥特點之一。本研究中深圳地區左氧氟沙星耐藥率達40.5%，高于克拉霉素，成為6種抗生素中僅低于甲硝唑的高耐藥抗生素。左氧氟沙星耐藥率的迅速增加，考慮與國內克拉霉素耐藥率普遍升高、更換使用左氧氟沙星增多相關。因喹諾酮類抗生素的交叉耐藥將大大增加臨床抗生素使用的選擇壓力，故應高度警惕左氧氟沙星高耐藥現象，依據我國第五次幽門螺桿菌感染處理共識意見，應嚴格控制左氧氟沙星于H.pylori二線根治方案中使用[7]，應盡早控制其高耐藥趨勢。

深圳H.pylori耐藥調查顯示另一特點，目前深圳H.pylori甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星聯合耐藥率已高達56.1%，即每兩位感染患者中，至少有一位同時對甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星中至少兩種藥物同時耐藥。高聯合耐藥率，考慮與反復經驗性治療失敗、多次經驗性用藥相關。我國第五次幽門螺桿菌感染處理共識已明確指出，既往治療失敗方案中曾應用克拉霉素或左氧氟沙星，應避免再次使用[7]，目前深圳甲硝唑耐藥率已高于90%，經驗性反復使用克拉霉素、左氧氟沙星導致三者聯合耐藥率高達半數以上。根據我市H.pylori耐藥率特點，目前深圳H.pylori根治方案建議鉍劑四聯14天為常規治療方案，參考患者藥物過敏史、既往用藥史、本地耐藥背景等，并考慮藥物安全性、不良反應、有效性、可獲得性及藥物經濟學，進行抗生素選擇，優先選擇順序建議為阿莫西林>四環素、呋喃唑酮、克拉霉素>左氧氟沙星>甲硝唑。左氧氟沙星僅推薦用于二線治療方案。

本研究H.pylori培養陰性患者中，部分病理切片Giemsa染色同時呈陰性，除外培養陽性率、活檢局灶性因素外，結合胃鏡下表現，不排除部分UBT存在“假陽性”可能，即部分13C-UBT陽性可能與胃內非H.pylori其他產尿素酶共生菌有關[15-16]。在反復UBT陽性“H.pylori根除失敗”患者中，應結合患者病史、胃鏡結果，必要時進行H.pylori培養及藥敏試驗，綜合判定是否H.pylori感染，避免以13C-UBT為“金標準”行反復經驗治療導致抗生素耐藥及患者經濟、心理負擔增加。