不同手術(shù)入路治療對老年肱骨近端骨折患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、肩關(guān)節(jié)功能及術(shù)后并發(fā)癥的影響

時 亮，段 亮，董向輝，劉宗智

肱骨近端骨折是臨床常見骨折類型，隨著我國人口老齡化的加速，其發(fā)生率呈明顯上升趨勢，占全部骨折的4%～9%[1]。老年患者多存在骨質(zhì)疏松，對于移位>1 cm或成角>45度的肱骨近端骨折，臨床多經(jīng)三角肌胸大肌入路暴露骨折端，但該入路方式需要大面積剝離軟組織，對機(jī)體損傷較大，影響骨折端血供，手術(shù)風(fēng)險較高，不利于術(shù)后康復(fù)[2]。肩峰前外側(cè)入路屬于微創(chuàng)入路方式，在牽拉過程中充分暴露肱骨骨折端，不僅創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短，還可降低術(shù)后骨折不愈合的發(fā)生風(fēng)險，提高手術(shù)成功率，同時術(shù)中需注意避免損傷腋下神經(jīng)及正確擺放鋼板位置，但增加了鋼板取出難度，而肱骨近端骨折患者多為老年人，通常情況下無需再次手術(shù)取出鋼板，不僅避免了手術(shù)的再次傷害，還降低了手術(shù)相關(guān)風(fēng)險[3]。本研究探討經(jīng)三角肌胸大肌入路與經(jīng)肩峰前外側(cè)入路治療對老年肱骨近端骨折圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、肩關(guān)節(jié)功能及術(shù)后并發(fā)癥的影響，現(xiàn)分析報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取陜西省人民醫(yī)院2013年1月—2017年12月收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的120例老年肱骨近端骨折。根據(jù)手術(shù)入路方式的不同，分為對照組(n=48)和觀察組(n=72)。對照組男28例，女20例；年齡65～95(78.36±7.49)歲；受傷至手術(shù)時間1～7(4.62±1.84)d；受傷側(cè)別為左側(cè)25例，右側(cè)23例；依據(jù)Neer分型[4]，骨折類型為3部分骨折28例，4部分骨折20例；骨折原因為交通事故傷12例，摔傷25例，高空墜落傷11例。觀察組男40例，女32例；年齡65～95(77.17±8.02)歲；受傷至手術(shù)時間1～7(4.85±1.79)d；受傷側(cè)別為左側(cè)38例，右側(cè)34例；骨折類型為3部分骨折42例，4部分骨折30例；骨折原因為交通事故傷20例，摔傷33例，高空墜落傷19例。兩組性別、年齡、受傷至手術(shù)時間、骨折類型、骨折原因等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)X線或CT等影像學(xué)檢查確診為肱骨近端骨折；②單側(cè)閉合性骨折；③首次骨折；④年齡≥65歲；⑤無手術(shù)治療禁忌證；⑥受傷后1周內(nèi)行手術(shù)治療；⑦臨床資料及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位骨折；②病理性骨折；③壓縮性骨折；④多發(fā)性骨折；⑤肱骨頭劈裂；⑥合并肩關(guān)節(jié)脫位；⑦無法耐受手術(shù)治療；⑧合并惡性腫瘤；⑨心、肺、肝、腎等重要器官功能不全；⑩有精神疾病無法正常溝通。

1.3治療方法 兩組均于術(shù)前行心電圖、X線、肝腎功能等常規(guī)檢查，術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素以預(yù)防感染，均行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。

1.3.1對照組：經(jīng)三角肌胸大肌入路，即利用三角肌與胸大肌之間的間隙進(jìn)入，避免損傷動靜脈，分離三角肌部分肌肉以暴露肱骨骨折處，清除血腫，利用克氏針臨時固定復(fù)位骨折處，采用帶鎖導(dǎo)向器將鎖定鋼板導(dǎo)向肱骨骨折處，最后利用螺絲鎖定。

1.3.2觀察組：經(jīng)肩峰前外側(cè)入路，即于外側(cè)肩峰下2 cm處橫向作一長約3 cm的切口，暴露三角肌，縱向分離三角肌并剝離至肱骨頭，沿肱骨干建立軟組織通道，于腋神經(jīng)處推開軟組織至肱骨1 cm左右，利用克氏針臨時固定復(fù)位骨折處，采用帶鎖導(dǎo)向器固定鋼板(其中導(dǎo)向器固定鋼板遠(yuǎn)端第2孔)，最后鎖定螺絲以固定。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1臨床療效：根據(jù)Neer評分系統(tǒng)[5]評估兩組術(shù)后6個月的臨床療效，依據(jù)總評分可分為4個等級，若總分≥90分為優(yōu)，80～90分為良，71～80分為中，≤70分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4.2圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、骨折愈合時間、住院時間。

1.4.3肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：兩組均于術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月采用Constant-Murley評分[6]評估患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能，該量表從疼痛、日?；顒?、活動范圍、肌力等方面評估患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能，分值0～100分，分值越高表明肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越良好。

1.4.4肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性：兩組均于術(shù)前及術(shù)后6個月采用肩關(guān)節(jié)評估量表[7]評估患側(cè)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，分值0～100分，分值越高表明肩關(guān)節(jié)越穩(wěn)定。

1.4.5術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：所有患者均隨訪9個月，比較兩組術(shù)后切口感染、肱骨頭壞死、鋼板斷裂、腋神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較 對照組優(yōu)22例，良13例，中10例，差3例，優(yōu)良率72.92%。觀察組優(yōu)38例，良27例，中6例，差1例，優(yōu)良率90.28%。與對照組比較，觀察組優(yōu)良率明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.250，P=0.012)。

2.2圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 與對照組比較，觀察組手術(shù)時間、切口長度、骨折愈合時間及住院時間縮短，術(shù)中出血量減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 采用不同手術(shù)入路方式的老年肱骨近端骨折兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

注：對照組經(jīng)三角肌胸大肌入路，觀察組經(jīng)肩峰前外側(cè)入路

2.3Constant-Murley評分比較 兩組術(shù)前Constant-Murley評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組術(shù)后1、3、6個月的Constant-Murley評分升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 采用不同手術(shù)入路方式的老年肱骨近端骨折兩組Constant-Murley評分比較分)

注：對照組經(jīng)三角肌胸大肌入路，觀察組經(jīng)肩峰前外側(cè)入路

2.4肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評分比較 兩組術(shù)前肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組術(shù)后6個月肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評分升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 采用不同手術(shù)入路方式的老年肱骨近端骨折兩組肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評分比較分)

注：對照組經(jīng)三角肌胸大肌入路，觀察組經(jīng)肩峰前外側(cè)入路

2.5術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.008，P=0.045)。見表4。

表4 采用不同手術(shù)入路方式的老年肱骨近端骨折兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

注：對照組經(jīng)三角肌胸大肌入路，觀察組經(jīng)肩峰前外側(cè)入路；與對照組比較，aP<0.05

3 討論

肱骨近端骨折是老年患者最常見的骨折類型之一，發(fā)病率高于髖部骨折，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙，嚴(yán)重影響患者的自理能力及生活質(zhì)量。無移位肱骨近端骨折多采用保守治療，但移位肱骨近端骨折臨床多選擇手術(shù)治療[8]。隨著生活水平的提高，患者對于治療效果及術(shù)后美觀度提出了更高要求，加之老年患者常伴有骨質(zhì)疏松，微小創(chuàng)傷也可導(dǎo)致粉碎性骨折，不僅影響術(shù)后恢復(fù)，也給臨床治療帶來諸多挑戰(zhàn)[9]。

經(jīng)三角肌胸大肌入路與經(jīng)肩峰前外側(cè)入路是臨床治療肱骨近端骨折常用的手術(shù)入路方式。本研究結(jié)果顯示，觀察組優(yōu)良率明顯高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明經(jīng)肩峰前外側(cè)入路治療老年肱骨近端骨折的臨床效果更佳。經(jīng)肩峰前外側(cè)入路是在肩峰外側(cè)切開一個“T”型切口，通過微創(chuàng)入路將縱向切口改為橫向切口，有助于牽拉過程中肱骨結(jié)構(gòu)的充分暴露，且創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、出血量少，有利于骨折復(fù)位和肱骨愈合，提高了手術(shù)成功率[10-11]。陶永亮等[12]選取80例肱骨近端骨折進(jìn)行前瞻性研究，結(jié)果顯示，經(jīng)肩峰前外側(cè)入路治療肱骨近端骨折的優(yōu)良率為90.0%，顯著高于經(jīng)三角肌胸大肌入路治療肱骨近端骨折的優(yōu)良率67.5%，與本研究結(jié)果相符。

不同手術(shù)入路方式對于術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及穩(wěn)定性均有一定影響。本研究顯示，觀察組術(shù)后1、3、6的Constant-Murley評分高于對照組，術(shù)后6個月的肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評分亦高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明經(jīng)肩峰前外側(cè)入路治療更有利于肱骨近端骨折患者的術(shù)后恢復(fù)，與馬永江等[13-14]研究結(jié)果一致；與對照組比較，觀察組手術(shù)時間、切口長度、骨折愈合時間及住院時間縮短，術(shù)中出血量減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示相較于傳統(tǒng)經(jīng)三角肌胸大肌入路，經(jīng)肩峰前外側(cè)入路能夠縮短手術(shù)時間，減少機(jī)體損傷及術(shù)中出血量，有助于患者術(shù)后恢復(fù)；觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，提示經(jīng)三角肌胸大肌入路需顯示肱骨骨折處結(jié)構(gòu)并進(jìn)行大量剝離，手術(shù)切口較大，具有手術(shù)時間長、出血量多、暴露廣泛等不足之處[15]。此外，經(jīng)三角肌胸大肌入路為充分顯示肱骨骨折處結(jié)構(gòu)，還需切斷三角肌前緣，廣泛游離骨折前方，不僅使骨折難以愈合，還增加了肱骨頭缺血性壞死的可能性，并且剝離過程中亦存在肱骨動脈外側(cè)升支損傷風(fēng)險，同時三角肌前緣部位的切除可影響術(shù)后康復(fù)[16]。宋正鑫等[17]回顧性分析42例肱骨近端2、3部分骨折的臨床資料，發(fā)現(xiàn)經(jīng)三角肌胸大肌入路、經(jīng)肩峰前外側(cè)入路均會發(fā)生肱骨頭壞死、鋼板固定斷裂等情況，與本研究結(jié)果略有不同，考慮與樣本量、統(tǒng)計學(xué)分析存在偏倚有一定關(guān)系[18]。

綜上所述，經(jīng)肩峰前外側(cè)入路治療老年肱骨近端骨折臨床效果顯著，縮短了手術(shù)時間及住院時間，減少了術(shù)中出血量，降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。