根本原因分析法在腫瘤科護理不良事件管理中的應用

陳鳳菊，楊純子

護理不良事件是指與護理相關的損傷，在護理過程中發生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發生的，可能影響病人診療結果，增加病人痛苦和負擔，并可能引發護理糾紛或事故的事件[1-2]。腫瘤病人是一類病情復雜、預后不良、情緒低落的特殊群體，作為此類人群的照護者，腫瘤科護士面臨著工作難度高、強度大、氛圍低落等問題，增加了護理不良事件發生的風險。因此，如何降低腫瘤科不良事件發生率，減少因失誤對腫瘤病人及家屬產生的額外痛苦，成為護理管理者研究的重點。根本原因分析法(root cause analysis，RCA)是指一系列幫助找出問題的根本原因從而解決問題的方法或工具，在醫療不良事件分析中已經得到了廣泛的應用[3]。我科采用該方法對2017年1月—2017年12月發生的護理不良事件進行回顧性分析，探討防范措施并進行應用，將2018年1月—2018年12月護理不良事件與之對比，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院為三級甲等綜合性醫院，腫瘤科開放床位數780張，護理人員260名，2017年1月—2017年12月收治住院病人4 311例次。2017年全科發生護理不良事件36例，其中跌倒14例(38.9%)，給藥錯誤11例(30.6%)，管路滑脫6例(16.7%)，標本采集錯誤1例(2.8%)，自殺4例(11.1%，其中1例跳樓自殺死亡)。

1.2 研究方法

1.2.1 使用根本原因分析法對不良事件進行分析

①成立根本原因分析法小組：小組成員由腫瘤科總護士長、發生不良事件所在科室科主任、管床醫生、病區護士長、教學督導和責任護士組成。②收集事件相關資料：對事件當事人及目擊者進行深入調查，收集時間、地點、人員、流程、設備、記錄6方面詳細資料，注重細節。③找出近端原因：對收集的時間資料進行梳理與剖析，利用事件魚骨圖及時間軸進行描述，確認不良事件的發生順序，從人員、機器、原料、方法、環境5方面列出可能造成不良事件的直接因素。對36例護理不良事件發生的時間點及當事人的工作年限進行梳理，詳見表1、表2。夜間工作繁忙、巡視不足和護士經驗不足是不良事件發生的共性近端原因。④確認根本原因：根據梳理出的近端原因，分析與事件相關的組織及系統原因，護士培訓不到位、夜間護士人力資源不足是共性根本原因。⑤制訂和執行整改措施：根據分析出各項根本原因，特別是共性的原因，制定針對性的、可操作的流程、制度和培訓內容，并明確整改期限和責任人，總護士長定期進行跟蹤反饋。

表1 36例不良事件當事護士工作年限情況

表2 36例不良事件發生時間段分布情況

1.2.2 季度總結與反饋

護理部組織院安全管理委員會成員到現場還原，指導、分析改善工作。護理部每季度召開不良事件討論會，將當季度全院發生的不良事件在會上分析指導，參加人員為護理部護理安全管理委員會全體成員、相關科室的專科護士長、病區護士長和責任人。會上先由當事人簡要介紹事情經過，剖析個人及系統真實原因，匯報事件后科室實際采取的改進措施，病區護士長或科護士長重點匯報措施的改進成效，總護士長匯報持續改進效果追蹤。另外，護理部在季度質量反饋大會上將當季度不良事件進行匿名分析，每個科室均要求輪流派護士參加，以起到教育和警醒作用。

1.3 統計學方法

使用SPSS 22.0統計軟件對數據進行統計分析，用頻數、百分比(%)等進行統計描述，用χ2檢驗進行統計推斷，檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2018年1月—2018年12月我科各類護理不良事件發生率為0.35%(16/4 509)，與2017年0.84%(36/4 311)相比有所下降，差異有統計學意義(χ2=8.672，P<0.05)，詳見表3。

表3 2017年與2018年腫瘤科護理不良事件發生情況比較 單位：例次

注：χ2=8.672，P=0.003。

3 討論

3.1 轉變了管理者對護理不良事件的管理理念

傳統的管理理念常將護理不良事件的原因直接歸咎于護理人員個人行為錯誤，然而絕大多數護理缺陷不是孤立的，是眾多環節因素中某一個或幾個發生改變所致，既有個人原因，也有系統原因[4]，管理者應重視共性的系統原因，從科室層面給予改進。從表1可以看出，44.44%的護理不良事件發生于工齡小于2年的低年資護士。有研究表明，低年資及年輕護士更容易發生護理不良事件[5-6]。目前根據我科現狀，年輕護士是臨床護理工作的主力軍，但是由于受慣性思維影響[7]，經驗不足，安全意識缺乏，辨識工作中風險的能力欠缺等多方面的原因，年輕護士發生不良事件的風險更高，成為病房工作的安全隱患。因此，科室護士長和教學督導將2年內護士作為重點，制定了針對性的安全意識、職業責任感、評判性思維、核心制度培訓計劃，進一步提高專業能力。另外，從表2可知，66.67%不良事件發生在夜班。楊莘等[8]的研究結果表明，22:00是護理不良事件發生的高峰之一，這與患護比在此時段較高有關；孔曉玲等[9]的研究結果顯示，有近一半(45.2%)的護理不良事件發生于夜間與凌晨。我科目前為雙人大夜班制，夜間值班人員少，工作任務重，容易導致護士巡視不足、風險意識不夠。因此在人少的時間段，管理者需根據工作量實行彈性排班，必要時增加夜班時間段護理人員的配置，以保障病房安全。

3.2 同伴教育有利于護理不良事件的管理

同伴教育借鑒了創新行為理論的擴散理論，是指具有共同特征的人群中的某些個體通過傳播信息、觀念或行為技能的教育形式來達到某種變革的目的[10-11]。在醫療領域，同伴教育通常用于病人間的健康教育[12]，其在護士的教育中同樣適用[13]，即在護理不良事件管理中，利用親身經歷的護理不良事件教育其他護士，防止同樣或同類的差錯再次發生，可以達到事半功倍的效果。在我院護理不良事件管理中，護理部每季度除了召開不良事件分析討論會，還將全院發生的護理不良事件在全院季度質量分析會上分享，各科輪流派護士參加，以達到同伴教育中信息擴散和教育作用。

3.3 根本原因分析法的應用降低了護理不良事件的發生

根本原因分析法是以科學證據為基礎，通過深入調查、認真分析，找出根源問題，制定預防及改進措施，以解決根本問題[4,14]。這種過程分析法有助于管理者理清事件的癥結點，從根源上徹底解決問題，減少類似不良事件再次發生，提高護理管理質量[15]。實施根本原因分析法后，我科通過加強低年護士溝通技巧培訓、督促核心制度落實、進行安全教育、彈性排班平衡護士工作量等措施，跌倒、給藥錯誤等護理不良事件發生例數明顯減少，2018年比2017年護理不良事件發生率降低(P<0.05)，由0.84%降至0.35%。說明在實施根本原因分析法的過程中，護理管理者和護士能夠通過既往案例正確認識護理安全的重要性，并能從中總結經驗教訓，加上針對性地培訓和督導，提高了護士不良事件風險評估和應對能力，有效避免同類事件重復發生，從而保障病人安全，達到護理質量管理的目標。