胃腸腫瘤病人術前營養狀況篩查及危險因素分析

董 妞，呂 陽

營養不良是胃腸道腫瘤病人較常見的并發癥之一，發生率高達40%～80%，且約1/3的病人存在厭食、進行性體重下降、貧血或低蛋白血癥等[1]。營養不良使病人面臨創傷愈合減慢、免疫功能低下、骨骼肌功能下降，心肺功能不全的危險，從而增加手術相關并發癥、再住院率和病死率，延長住院時間并增加病人的經濟負擔[2]。近年大量臨床證據表明：圍術期營養支持治療可改善胃腸手術病人的預后[3-4]。而營養風險篩查是營養支持治療的前提，術前通過營養狀況的篩查了解病人的營養狀況，可為臨床醫師針對不同病人采取個性化的營養支持方案提供理論依據。鑒于此，本研究選取2018年6月—2019年5月入住某三級甲等醫院接受胃腸道腫瘤手術的病人作為研究對象，分析其術前營養狀況及營養不良發生的可能危險因素，為臨床營養干預提供循證依據，以降低手術相關并發癥的發生率，改善病人的臨床結局，提高手術的治療效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用前瞻性研究方法，選取2018年6月—2019年5月入住某三級甲等綜合醫院胃腸外科擬行胃腸道惡性腫瘤切除術的病人526例。納入標準：①年齡18～90歲的胃癌或結直腸癌病人；②入院后擬行手術治療；③術后病理檢查結果顯示原發性胃腸道腫瘤；④意識清醒且愿意配合者。排除標準：①術前已進行新輔助治療；②術后病理檢查結果顯示良性病變；③合并有其他惡性腫瘤；④合并嚴重感染、水腫或臟器功能衰竭者。

1.2 營養狀況評估方法

采用營養風險篩查工具2002(Nutrition Risk Screening 2002,NRS 2002)于病人入院24 h內完成營養狀況評估。NRS 2002是中華腸內腸外營養協會首推用于病人的營養風險篩查表[5]，不僅應用相對簡單，且具有循證醫學證據[6]。我國學者龔麗青等[7-8]的研究證實，NRS 2002篩查工具在腫瘤病人中具有較好的適用性。NRS 2002包括3個維度[9]：疾病相關評分、營養狀況評分及年齡評分(年齡≥70歲者得1分，否則為0分)，其中營養狀況評分涉及病人的體質指數(BMI)、近期體重變化、膳食攝入變化3部分內容。總分≥3分說明病人存在營養風險，需根據其具體情況制定個性化的營養支持方案；評分<3分者暫無營養風險，但需持續臨床觀察，每周至少進行營養評估1次。

1.3 臨床資料

在查閱國內外文獻資料及咨詢胃腸外科專家的基礎上，制定胃腸腫瘤病人一般資料收集表，包括病人的一般基本資料如年齡、性別、身高、體重(病人身高、體重的測量方法為住院次日晨起空腹、著薄衣、免鞋測量)；血液檢查結果(住院次日晨起抽血化驗所得)如中性粒細胞/淋巴細胞比值(NRL)、血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白，腫瘤標志物如癌胚抗原(CEA)、糖類抗原125(CA125)、糖類抗原19-9(CA19-9)、糖類抗原724(CA724)、腫瘤發生的部位、分化程度等。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 研究對象的基本資料

本研究共納入2018年6月—2019年5月入住某院胃腸外科的胃腸腫瘤病人526例，其中男312例，女214例，年齡25～76(54.22±8.31)歲。從原發疾病看，胃癌298例，結腸癌130例，直腸癌98例；NRL≥2.32的病人296例，NRL<2.32的病人230例(NRL臨界值的計算方法：制作ROC曲線,以敏感性和特異性之和的最大值作為最佳臨界值)；腫瘤標志物陽性檢出率：CEA 97例，CA125 72例，CA19-9 86例、CA724 94例；腫瘤分化程度：高分化84例，中高分化72例，中分化152例，中低分化135例，低分化83例。

2.2 病人營養狀況篩查結果分析

調查結果顯示526例病人中NRS 2002評分≥3分者275例，占52.28%。進食量減少、體重下降、低BMI、低白蛋白、低前白蛋白在胃腸惡性腫瘤病人中的發生率較高。最常發生的為近3個月內進食量減少，發生率達62.36%，其次為體重下降(47.15%)、低前白蛋白(45.06%)、低血紅蛋白(41.44%)、低白蛋白(11.22%)、低BMI(9.32%)。胃腸腫瘤病人營養相關指標的調查結果詳見表1。

表1 胃腸道惡性腫瘤病人營養相關指標調查結果 (n=526)

2.3 不同病人發生營養不良危險因素的單因素分析

單因素分析結果表明，不同年齡、NRL、CEA、CA125含量及腫瘤細胞分化程度病人的營養不良發生率相比差異有統計學意義(P<0.05)，結果詳見表2。

表2 胃腸腫瘤病人營養不良風險的單因素分析 (n=526)

2.4 不同病人發生營養不良危險因素的Logistic回歸分析

將營養不良作為因變量，以單因素分析結果中差異有統計學意義的項目作為自變量進行Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、NRL、腫瘤標志物CEA以及腫瘤分化程度是胃腸腫瘤病人發生營養不良的獨立危險因素。結果見表3。

表3 胃腸腫瘤病人營養不良風險的Logistic回歸分析 (n=526)

3 討論

3.1 胃腸腫瘤病人營養狀況分析

本研究結果顯示，526例胃腸腫瘤病人營養不良的發生率達52.28%，與我國學者杜艷平等[10-11]的研究結果相近，低于豐大利等[12]的調查結果，可能與其調查的胃腸腫瘤病人大多處于中晚期有關，提示多數病人術前均需要進行營養支持。在進食量減少、體重下降、低BMI、低血紅蛋白、低白蛋白、低前蛋白等營養指標中，以進食量減少的發生率最高，達62.36%。食欲減低所致的進食量減少是發生營養不良的早期表現。Kuppinger等[13]指出進食量減少是早期及時進行營養干預的最有意義的依據。腫瘤病人本身的高代謝狀態使病人的能量消耗增加，加之腫瘤相關癥狀如惡心、嘔吐、進食量減少等，致使病人出現體重下降，BMI降低。低血紅蛋白主要與胃腸腫瘤病人合并的隱性失血有關。本研究中有11.22%的病人術前白蛋白低于35 g/L，有學者的研究表明，胃腸手術病人術后白蛋白平均較術前降低10 g/L，術后低蛋白可引起腸道水腫等并發癥，而術前高蛋白攝入可將病人的平均住院日減少4 d[14]。為此，對此類病人，術前應積極糾正低蛋白血癥，最好將白蛋白提升到40 g/L，以降低術后低蛋白血癥所致的腸道水腫及與此相關并發癥的發生率。

3.2 胃腸腫瘤病人營養不良發生的危險因素分析

單因素分析結果表明年齡、NRL、CEA、CA125、腫瘤分化程度是胃腸腫瘤病人發生營養不良的可能危險因素。為排除混雜因素的干擾，行Logistic回歸分析，結果顯示年齡、NRL、CEA、腫瘤分化程度是胃腸腫瘤病人發生營養不良的獨立危險因素。老年病人隨著年齡的增長，機體各臟器功能減退，防御疾病及消化吸收能力減弱，因此發生營養風險的概率較高。本研究結果顯示，年齡≥60歲病人的營養不良發生率是<60歲病人的1.34倍。且我國學者王雷等[15-16]的研究結果表明，60歲以上病人發生營養風險的概率較中青年病人高。營養不良常伴隨著代謝紊亂，其中炎癥因子發揮著重要作用，不少研究證實NRL是消化道腫瘤不良結局的獨立預測因素[17]。本研究結果顯示，NRL≥2.32病人的營養不良發生率是NRL<2.32病人的1.32倍。腫瘤標志物是瘤體組織在生長代謝過程中產生的排放到血液中的活性物質，也是腫瘤早期診斷的最有價值的指標[18]。各腫瘤標志物陽性檢出率越高，越能說明病人發生腫瘤的概率越大，與此相關疾病對病人各系統造成的不利影響越大。本研究結果顯示，CEA≥5 ng/mL病人營養不良的發生率是CEA<5 ng/mL病人的1.37倍。且近年大樣本研究表明CEA是胃腸腫瘤病人預后不良的獨立相關因素，術前較高水平的CEA提示遠處轉移尤其是肝轉移的風險越高，提示病人的病情較重[17]。腫瘤細胞分化程度越低，說明腫瘤的惡性度越高，表明腫瘤對機體各系統造成的影響越嚴重，進而病人發生營養不良的風險就會越高。且本研究結果表明，隨著病人腫瘤細胞分化程度的降低，胃腸腫瘤病人營養不良發生率越高。

4 小結

胃腸腫瘤病人因疾病本身造成的食欲減退、惡心、嘔吐、潛在失血等，導致多數病人合并有營養不良的風險，加之圍術期病人常處于應激性饑餓狀態，營養物質攝入不足、機體消耗增加以及創傷炎癥反應均加重病人已存在的氮丟失和機體組織消耗，進而影響病人的臨床結局。因此，為改善病人的臨床結局，確保手術治療效果，術前營養狀況的篩查及個性化的營養支持勢在必行。營養不良危險因素可為臨床醫師對潛在風險病人采取前瞻性的營養干預提供理論依據，本課題組下一步預建立術前營養不良風險模型，以便識別潛在營養不良病人，使營養干預前移，規避手術相關的并發癥，進而提高病人的臨床治療效果。