下肢肌力結(jié)合平衡訓(xùn)練對老年糖尿病周圍神經(jīng)病變病人步態(tài)調(diào)控的影響

臧 嫻，白姣姣，孫 皎，王 怡，沈 曄，王明華

近年來，我國老齡化程度逐漸加劇，老年糖尿病患病率也逐年上升。老年糖尿病多合并各種急慢性并發(fā)癥，糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)是其最常見的一種慢性并發(fā)癥。國內(nèi)外多項研究指出，老年糖尿病病人中DPN患病率超過50%[1-3]，且隨著年齡增長，其患病率逐漸增加[4-5]。DPN損害軀體遠(yuǎn)端到近端的感覺和運動神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致下肢本體感覺下降[6]，肌力減退[7]，踝、膝、髖關(guān)節(jié)活動度和靈活性降低[8]，從而影響軀體的運動能力、姿勢控制和步態(tài)調(diào)控[9]，導(dǎo)致老年人姿勢不穩(wěn)和步態(tài)異常[10-11]。步態(tài)異常不僅增加老年DPN病人跌倒風(fēng)險[12]，還會使足底壓力異常增大和分布，導(dǎo)致局部組織長期受壓形成胼胝，甚至引起足潰瘍[13]。有研究表明，運動訓(xùn)練能促使老年DPN病人下肢本體感覺恢復(fù)，增強肌肉收縮力，改善軀體姿勢控制和步態(tài)調(diào)控能力[14-15]。其中，下肢肌力結(jié)合平衡訓(xùn)練可同時改善人體行走步態(tài)的協(xié)調(diào)性、平衡性及穩(wěn)定性，被認(rèn)為是老年DPN 病人的最佳運動方案[16-17]。目前我國關(guān)于運動訓(xùn)練對老年DPN病人平衡功能的研究較少，缺乏相關(guān)臨床報道。本研究將下肢肌力結(jié)合平衡訓(xùn)練應(yīng)用于老年DPN病人，探討其對病人步態(tài)調(diào)控的影響，為糾正老年DPN病人異常的行走步態(tài)，提高步態(tài)穩(wěn)定性提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣法，選取2017年1月—2017年6月在上海市2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的老年DPN病人72例，年齡60～84(70.43±5.26)歲，按所屬社區(qū)分為干預(yù)組和對照組，各36例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～85歲，符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②確診為DPN者[18]；③經(jīng)篩查確定為平衡功能障礙人群，即靜態(tài)平衡功能[睜眼/閉眼單足站立時間(OLS)<5 s]、動態(tài)平衡功能[計時“起立-步行”測試(TUG)>10 s]或下肢肌力[30 s連續(xù)坐椅測試(STS)<15次]，任意1項異常者；④自愿參加此項研究者，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能獨立行走者；②糖尿病足Wagner分級1級及以上，或有足潰瘍史和截肢者；③合并嚴(yán)重心血管并發(fā)癥者；④合并糖尿病急性并發(fā)癥者；⑤存在嚴(yán)重骨骼肌肉疾病者；⑥存在其他除周圍神經(jīng)病變(PN)外影響步態(tài)或平衡功能的神經(jīng)病變者；⑦認(rèn)知功能障礙者。

1.2 干預(yù)方法

對照組和干預(yù)組病人均接受糖尿病常規(guī)治療及護理，包括營養(yǎng)神經(jīng)規(guī)范化治療，日常糖尿病自我管理健康教育，如飲食控制、運動建議、血糖監(jiān)測、藥物治療等。此外，干預(yù)組病人接受下肢肌力結(jié)合平衡訓(xùn)練。

1.2.1 下肢肌力結(jié)合平衡訓(xùn)練方案的修訂

本研究運動方案參照2010年荷蘭馬斯特里赫特大學(xué)公共衛(wèi)生和初級保健學(xué)院Allet教授和日內(nèi)瓦大學(xué)醫(yī)學(xué)院Armand教授等共同研發(fā)的針對老年DPN病人的下肢肌力結(jié)合平衡訓(xùn)練的運動方法，該研究團隊對71例老年DPN病人進行12周訓(xùn)練后發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組病人的下肢肌力和平衡功能均明顯改善[19]。舉行專家論證會議，聘請6位分別來自糖尿病醫(yī)療、運動康復(fù)、糖尿病護理、老年護理等方面專家，采用開放式問題，用復(fù)述、意述、澄清、總結(jié)、追問等方法保證資料的準(zhǔn)確性，當(dāng)所有專家認(rèn)為無新的內(nèi)容產(chǎn)生時停止專家會議。參會專家就運動方案的科學(xué)性和可行性展開充分討論，經(jīng)過專家會議充分論證，結(jié)合中國老年人群實際情況，刪去原運動方案中操作復(fù)雜、不適合老年DPN病人的運動訓(xùn)練方法，最終形成針對我國老年DPN病人的下肢肌力結(jié)合平衡訓(xùn)練。

1.2.2 下肢肌力結(jié)合平衡訓(xùn)練的具體內(nèi)容

病人接受3個月的下肢肌力結(jié)合平衡訓(xùn)練，包括集體訓(xùn)練1次/周，每次60 min，共12周；居家訓(xùn)練≥3次/周，每次60 min，共12周。具體運動方案如下：①熱身(10 min)，包括擺胯及繞胯練習(xí)、扭膝旋轉(zhuǎn)練習(xí)和腳跟環(huán)繞練習(xí)。②下肢肌力、平衡訓(xùn)練交替進行(45 min)，即在穩(wěn)定平面進行訓(xùn)練，每個任務(wù)做2次，每次1 min，訓(xùn)練周期結(jié)束后可休息5 min，訓(xùn)練過程中如有必要，可手扶椅背、桌旁或墻面，以防跌倒。③下肢肌力訓(xùn)練，包括起坐訓(xùn)練、爬臺階訓(xùn)練和斜坡行走訓(xùn)練。④平衡訓(xùn)練，靜態(tài)平衡訓(xùn)練包括提腳跟、提腳尖、雙腳串聯(lián)站立和單腿站立；動態(tài)平衡訓(xùn)練包括前向行走、背向行走、橫向行走、足尖行走和足跟行走，訓(xùn)練中盡量保持身體重心平穩(wěn)，靈活協(xié)調(diào)，盡量保持直線行走。⑤居家運動(5 min)，訓(xùn)練結(jié)束后，研究人員與病人一對一面談，發(fā)放運動訓(xùn)練指導(dǎo)手冊、演示視頻和運動鍛煉記錄表，告知病人在家參照運動手冊及視頻進行運動訓(xùn)練，每周至少3次，每次60 min，并詳細(xì)記錄。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表

采用研究者自行設(shè)計的調(diào)查問卷，收集病人的年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、糖尿病病程、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、跌倒史等一般情況。

1.3.2 步態(tài)測試

采用比利時Rscan公司生產(chǎn)的Footscan Plate System足底壓力步態(tài)測試系統(tǒng)，該系統(tǒng)由40 cm×100 cm的Footscan 7.0 USB 2平板式足底壓力測試儀及安裝了Footscan 7.0分析軟件的計算機組成。平板式足底壓力測試儀通過USB接口連接計算機，測量病人步態(tài)及足底壓力，采樣頻率300 Hz，傳感器密度每平方厘米4個，并應(yīng)用配套軟件Footscan Software 7.0進行數(shù)據(jù)的采集與分析。主要指標(biāo)包括足底壓力中心軌跡(COP)曲線、全足壓力變化曲線、全足平衡性曲線等。本研究僅分析優(yōu)勢足(右足)的步態(tài)數(shù)據(jù)，步態(tài)曲線的結(jié)果評判由不知道本研究分組情況的專業(yè)人員進行。

1.4 資料收集方法

所有研究對象均知情同意并簽署知情同意書；由經(jīng)過培訓(xùn)的研究人員按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)在干預(yù)前后對病人的一般資料進行調(diào)查，并收集COP、全足壓力變化曲線、全足平衡性曲線等資料。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析，采用頻數(shù)、百分比(%)進行描述性統(tǒng)計；采用χ2檢驗比較干預(yù)前后兩組病人COP、全足壓力變化曲線、全足平衡性曲線異常比例是否有差異；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 失訪情況

本研究共納入72例老年DPN病人，干預(yù)過程中，共失訪4例，失訪率5.6%。其中，干預(yù)組1例搬家，1例因血糖控制不佳住院；對照組2例搬家，最終樣本為干預(yù)組、對照組各34例。

2.2 兩組病人一般情況比較(見表1)

兩組病人年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、糖尿病病程、BMI、HbA1c、跌倒史等一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

2.3 干預(yù)前后兩組病人的步態(tài)調(diào)控比較

2.3.1 COP曲線

干預(yù)前兩組病人COP曲線異常率，包括起始點異常、離地點異常、異常折返率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后干預(yù)組COP曲線異常、離地點異常、異常折返率顯著于對照組(P<0.05)，干預(yù)后干預(yù)組COP曲線起始點異常率低于對照組，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2。

① 為連續(xù)校正χ2檢驗。

2.3.2 全足壓力變化曲線

干預(yù)前兩組病人全足壓力變化曲線形態(tài)異常率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后干預(yù)組病人全足壓力變化曲線呈現(xiàn)正常雙峰“M”型比例明顯高于對照組(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組病人干預(yù)前后全足壓力變化曲線形態(tài)異常情況比較 單位：例(%)

① 為連續(xù)校正χ2檢驗。

2.3.3 全足平衡性曲線

干預(yù)前兩組病人全足平衡性曲線形態(tài)異常差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后干預(yù)組病人全足平衡性曲線異常率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表4。

表4 兩組病人干預(yù)前后全足平衡性曲線異常情況比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 下肢肌力結(jié)合平衡訓(xùn)練對老年DPN病人COP的影響

COP曲線是人體行走過程中足底與地面接觸時向地面施加壓力的作用點軌跡，其變化趨勢揭示足部運動的穩(wěn)定性[20]。COP軌跡異常，表示人體行走過程中步態(tài)異常，步態(tài)穩(wěn)定性降低，平衡功能下降，跌倒風(fēng)險增加[21-22]。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后干預(yù)組COP曲線異常比例低于對照組，說明該運動訓(xùn)練方法可有效改善老年DPN病人的行走步態(tài)。老年DPN病人由于增齡及DPN病程進展的共同作用，下肢感覺和運動神經(jīng)發(fā)生軸突變性和髓鞘纖維消失[23]，引起下肢肌力減退，行走時蹬地力量減弱[24]，下肢跖屈及伸髖不充分，擺動腿抬高不足、離地拖拉，表現(xiàn)為離地點異常[25]；同時踝關(guān)節(jié)跖屈肌激活延遲，對下肢推動力減弱，行走過程中不能提供足夠力量使身體重心向前持續(xù)推進，身體重心前移受阻，只能后移一定距離再往前移動，即為異常折返[26]。本研究中，老年DPN病人接受下肢肌力結(jié)合平衡訓(xùn)練，通過增強下肢本體感覺和肌力，提高關(guān)節(jié)靈活性和活動度，改善下肢運動功能，為人體行走提供足夠的蹬地力量和前向推動力，使下肢充分跖屈及伸髖，離地點趨于正常，異常折返減少，恢復(fù)正常行走步態(tài)。

3.2 下肢肌力結(jié)合平衡訓(xùn)練對老年DPN病人全足壓力變化曲線的影響

全足壓力變化曲線是一條足底壓力總和隨時間變化的動態(tài)曲線，反映人體行走過程中的步態(tài)穩(wěn)定性[25]。老年DPN病人行走時蹬地力量減弱，步速減慢、步幅縮短、步頻降低[27]，呈保守性拖沓步態(tài)[28]，足底壓力總和隨時間變化情況異常，表現(xiàn)為全足壓力變化曲線形態(tài)異常[26]。研究結(jié)果表明，干預(yù)后干預(yù)組全足壓力變化曲線異常比例低于對照組，即下肢肌力結(jié)合平衡訓(xùn)練可有效改善老年DPN病人的全足壓力變化曲線形態(tài)。本研究通過對老年DPN病人進行訓(xùn)練，改善髖、膝及踝等下肢關(guān)節(jié)的本體感覺及周圍肌力，促使各關(guān)節(jié)、肌群間相互協(xié)調(diào)配合，提高軀體靜態(tài)、動態(tài)姿勢控制能力，有利于身體重心保持穩(wěn)定、減少姿勢晃動，增強軀體運動能力，從而提高步態(tài)穩(wěn)定性，使異常步態(tài)得到糾正，進而行走過程中足底壓力的動態(tài)變化明顯改善，表現(xiàn)為全足壓力變化曲線形態(tài)改善。

3.3 下肢肌力結(jié)合平衡訓(xùn)練對老年DPN病人全足平衡性曲線的影響

全足平衡性曲線是一條衡量人體行走過程中足底內(nèi)外平衡性隨時間變化的曲線。老年DPN病人由于增齡和DPN等因素的影響，下肢本體感覺缺失[29]，肌力下降，軀體運動功能受損，步態(tài)調(diào)控異常，足底組織成分及功能變異[13]，導(dǎo)致行走過程中足底壓力異常分布，尤其是足底內(nèi)外側(cè)壓力分布不當(dāng)，足底內(nèi)外平衡性下降[25-26]。本研究中，干預(yù)后干預(yù)組病人的全足平衡性曲線異常比例低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明該訓(xùn)練對老年DPN病人的全足平衡性曲線無明顯改變。可能有以下原因：①運動干預(yù)僅持續(xù)3個月，還不足以對老年DPN病人足底內(nèi)外側(cè)壓力平衡的維持起到明顯的促進作用，在今后研究中，通過增加樣本量或延長干預(yù)時間，病人的全足平衡性曲線形態(tài)可能會有所改善；②干預(yù)方案在修訂過程中，刪去原運動方案中針對老年DPN病人來說步速較難控制的行走項目，這些項目通過在行走過程中改變步行速度，可對病人的步態(tài)調(diào)控產(chǎn)生積極影響，使全足平衡性曲線形態(tài)發(fā)生改變，本研究中可能正是由于以上訓(xùn)練方法的缺失導(dǎo)致全足平衡性曲線改變不明顯，在今后的研究中，可對運動干預(yù)方案進行改進與完善。

4 小結(jié)

下肢肌力結(jié)合平衡訓(xùn)練對老年DPN病人的步態(tài)調(diào)控存在積極影響，可糾正人體異常的行走步態(tài)，增加姿勢穩(wěn)定性。未來可能需要對該運動訓(xùn)練方法行進一步的改進與完善，使其能更好、更有效地改善老年DPN病人異常步態(tài)。