專治前列腺癌的達芬奇手術機器人到底值不值？

編譯 莫莊非

達芬奇機器人系統(tǒng)幾乎已經(jīng)攻占了前列腺切除手術的山頭，但其高昂的成本以及長期來看似乎與常規(guī)手術無二的效果讓人們質(zhì)疑其真實價值是否被夸大了。

達芬奇外科手術機器人因其易于使用，且能幫助患者更快恢復，備受外科醫(yī)生和病人的喜愛。相比傳統(tǒng)手術，它的侵入性更小，在進行腹腔鏡檢查時也更為靈活。不過高達200萬美元以及并不能給癌癥患者帶來什么實質(zhì)幫助的事實讓此機器人處于爭議之中，要知道它正在排擠其他沒它那么高端但更經(jīng)濟實惠的治療方法。

全球共有5 500多臺達芬奇機器人，由總部位于加州的醫(yī)療機器人行業(yè)巨頭Intuitive公司制造，被用于一系列外科手術，但其看家絕活在于泌尿外科領域。機器人輔助根治性前列腺切除術（RARP）——借助機器人技術切除前列腺及周圍組織以治療局部癌癥——是達芬奇機器人獨霸的天下。在美國、歐洲、澳大利亞、中國和日本，這項技術的普及相當快。2003年的美國只有不到1%的外科醫(yī)生優(yōu)先選擇RARP，但到了2014年，全美根治性前列腺切除術中使用RARP的比例高達90%。

前列腺癌是僅次于肺癌的第二大常見癌癥。男性的前列腺核桃大小，分泌前列腺液。因為它靠近血管、肌肉和脆弱的神經(jīng)束網(wǎng)，控制著勃起功能和膀胱，因此對外科手術切除（如果疾病尚未擴散，醫(yī)生通常建議采用這種方法）的精度要求極高。如果進行開放性手術，主刀醫(yī)生在展開前列腺處的操作前需切開一段比較大的創(chuàng)口，而機器人輔助手術則只需一個極小的腹部切口。

達芬奇由三個主要部分組成一個主從系統(tǒng)。其中的“從”呈塔狀，連接著四條機器臂，其中三條配備有鑷子、鉤子和針頭起子這類工具，另一條則持有可放大15倍的攝像機。而那個“主”，即控制臺，是外科醫(yī)生坐的位置，距病人幾米遠。醫(yī)生可以在通過3D立體顯示器（系統(tǒng)內(nèi)部有圖像處理設備）觀看的同時遠程操作機器人手臂。

外科醫(yī)生更喜歡使用達芬奇機器人，因為它能幫助控制者更好地觀察手術區(qū)域，更靈活地進行操作，而且可以更為舒適地坐著完成手術全過程（時長為2～4小時）。來自牛津大學的泌尿外科教授弗雷迪·哈姆迪（Freddie Hamdy）說道：“我們能以過去無法想象的方式看到前列腺的解剖結(jié)構。”

術后的長期效果

然而，這些改善是否可以為患者帶來更好的長期預后尚不清楚。悉尼大學機器人外科副教授魯班·塔尼加薩拉姆（Ruban Thanigasalam）是澳大利亞學術外科研究所前列腺癌研究的臨床負責人，正在比較研究開放式外科手術和機器人外科手術。他們得到的初步結(jié)果支持了多年來被外科醫(yī)生廣泛接受的結(jié)果：接受機器人外科手術的患者失血量更少，疼痛減輕，恢復時間也縮短了，但從長期來看，效果與常規(guī)手術患者相同。

塔尼加薩拉姆說道：“有趣的是，我們發(fā)現(xiàn)機器人組患者的排尿調(diào)節(jié)能力恢復較快，但在12個月后，兩組人在排尿調(diào)節(jié)和性功能方面沒有顯著差異。就癌癥治療本身來說，結(jié)果是相同的。”

塔尼加薩拉姆強調(diào)道，機器人手術的結(jié)果仍然取決于外科醫(yī)生的技藝。戴維斯表示贊同：“始終是醫(yī)生的手在操控機器，而不是技術本身在執(zhí)行任務。”

機器人手術的結(jié)果仍然取決于外科醫(yī)生的技藝

可達性差距

根據(jù)澳大利亞皇家外科醫(yī)學院和著名健康保險公司Medibank于2017年共同發(fā)布的一份報告，澳洲全國范圍內(nèi)前列腺癌手術的費用從14 553澳元至55 928澳元（約合人民幣66 195元至254 741元）不等。報告指出，使用機器人技術“會大大增加成本”。

機器人的崛起

1982年

約翰霍普金斯大學的帕特里克·沃爾什（Patrick Walsh）進行了首例保留神經(jīng)的根治性前列腺切除術。這為保留某些患者性功能和排尿節(jié)制能力提供了可能。

1995年

達芬奇的制造商Intuitive公司由外科醫(yī)生弗雷德里克·莫爾（Frederic Moll）、工程師羅伯特·揚格（Robert Younge）和風險資本家約翰·弗倫德（John Freund）聯(lián)合創(chuàng)辦。

1998年

達芬奇機器人系統(tǒng)的第一筆商業(yè)銷售在德國的萊比錫心臟中心完成。

2000年

達芬奇是第一個獲得美國食品藥品管理局（FDA）批準的常規(guī)腹腔鏡手術機器人系統(tǒng)。

2001年

來自德國法蘭克福大學的賓德（J.Binder）和克萊默（W.Kramer）在《英國國際泌尿?qū)W雜志》（BJU International）上發(fā)表了對首個使用達芬奇系統(tǒng)完成的機器人輔助前列腺癌根治術的介紹。

2009年

在美國，有86%的前列腺癌手術是機器人輔助系統(tǒng)完成的。

2019年

Intuitive公司的股價從2017年的312美元增長到了2019年的520美元，增長率為66%，總收入從2018年的37億美元增長到了2019年的45億美元。

各類癌癥的生存率

2017年全球因各類癌癥死亡的人數(shù)（總死亡人數(shù)956萬）

盡管存在對“物有所值”的疑問，但手術機器人行業(yè)正在蓬勃發(fā)展。2018年，全球手術機器人的市場規(guī)模約為68億美元，預計到2025年可達170億美元。FDA曾于2019年提醒患者和醫(yī)療保健公司要對這一新型產(chǎn)業(yè)持謹慎態(tài)度，尤其是在將其應用于乳腺癌和宮頸癌治療的時候。哈姆迪說道：“問題就在于這些設備一旦占據(jù)了主流，再把它們趕走可就很難辦到了。”

沙利文表示，在負擔得起和負擔不起達芬奇的醫(yī)院之間，“巨大的不平等”正在出現(xiàn)。他說道：“在許多國家和地區(qū)，醫(yī)療行業(yè)都呈現(xiàn)各家競爭、百花齊放的局面，但現(xiàn)在，像達芬奇系統(tǒng)這樣優(yōu)質(zhì)稀缺資源的不平衡分布，很可能造成少數(shù)擁有者壟斷行業(yè)的后果?！?/p>

沙利文曾與同事們參與一項研究并發(fā)現(xiàn)，有手術機器人的醫(yī)院對沒有此黑科技的劣勢方的競爭壓制導致了英國國家醫(yī)療保健服務中25%的前列腺癌根治術機構關閉。

沙利文認為，新設備也會帶來跨境就醫(yī)難的問題。例如，像在英國這樣的高收入國家，大多數(shù)大三的醫(yī)科學生都接受了微創(chuàng)和機器人手術的培訓，但當這些人想去贊比亞或印度開展這類需要精尖配套的手術時，結(jié)果必然是一團糨糊。

另外，市場競爭——例如已為自家Versius機器人籌集了2.4億美元的英國獨角獸CMR Surgical，與強生聯(lián)姻谷歌而創(chuàng)立的新貴Verb Surgical之間的競爭——可能會壓低達芬奇機器人的價格。

提升篩查水平可以減少接受手術的男性數(shù)量。有證據(jù)表明，前列腺特異性抗原血液（PSA）檢查結(jié)合“數(shù)字直腸檢查”作為目前篩查前列腺癌的最常見方法，可能還無法做到不誤診。為了避免因誤診帶來的不必要手術的潛在危害，研究人員正在研究能與PSA結(jié)合使用的血液和尿液檢測方法。

資料來源 Nature