重癥腦卒中患者營養支持治療研究進展

廖寶共 盧非 陳洪喬 雷江

[摘要] 通常重癥腦卒中患者維持在高代謝狀態，會出現意識障礙，吞咽功能出現嚴重障礙，難以進食，給機體攝取營養帶去直接影響，引發營養不良，削弱免疫力，極易誘發并發癥，影響治療效果與預后。早期實施合理營養支持，可以有效改善患者的營養狀況與免疫力情況，加快康復進程。該文闡述營養支持功效、營養支持實施時段、營養支持路徑，以期向重癥腦卒中患者提供更好的營養支持治療，促進患者盡早恢復健康。

[關鍵詞] 重癥腦卒中;營養支持;治療

[Abstract] Generally， patients with severe stroke are maintained in a high metabolic state， and they will have disturbances of consciousness， severe disturbances in swallowing function， difficulty in eating， and have a direct impact on the body's intake of nutrients， causing malnutrition， weakening immunity， and easily causing complications， affecting the treatment effect and prognosis. Early implementation of reasonable nutrition support can effectively improve the nutritional status and immunity of patients， and speed up the rehabilitation process. This article elaborates nutritional support efficacy， nutritional support implementation period， and nutritional support path， in order to provide better nutritional support treatment for patients with severe stroke， and promote patients' early health recovery.

[Key words] Severe stroke; Nutritional support; Treatment

腦卒中為腦血液循環障礙性疾病，又稱腦血管意外，發病突然，有著較高的致殘率及致死率，而腦血栓產生、腦栓塞、 腦出血、短暫性腦缺血等都稱作腦卒中[1]。腦卒中疾病極為難治，給人類健康與生命安全造成嚴重危害，全世界每年有近1 500 萬人患急性腦卒中，腦卒中目前已然成為世界公共衛生首要問題[2]。引發成年永久性殘疾的常見原因就是腦卒中，不少患者由于有各種后遺癥遺留，使其正常生活受到制約。所以，臨床普遍公認重癥卒中后早期給予合理營養支持，是至關重要的環節。

1? 營養支持功效

腦卒中的致病因素多由高血壓和（或）動脈粥樣硬化導致腦血管受損，中老年人為主要患病群體，有著較高的發病率與致殘率，給中老年人的健康造成嚴重影響。以下因素與腦卒中有著緊密關聯性：肥胖、吸煙、酗酒、高血壓、糖尿病、心臟病、血脂代謝紊亂、暫時性腦缺血發作、血液流行學紊亂等[3]。相關實踐研究指出[4]，老年重癥腦卒中患者身體機能偏弱，極易有難以進食與吞咽障礙的表征，從而引發營養不良。而營養不良卻會連續削弱患者的身體免疫功能，究其原因：①營養不良會減少機體合成蛋白質的能力，從而降低機體中免疫蛋白的水平;②營養不良會削弱機體內性粒細胞的趨化能力，既而減少機體中免疫細胞滅菌能力;③營養不良會致機體缺少脂肪酸，而脂肪酸是免疫調控物質的合成所必不可缺的物質，脂肪酸缺乏就會制約機體的免疫調節功能[5]。為此，除了應用藥物治療腦卒中外，合理飲食也會對恢復健康帶去重大影響。一般來說，腦卒中患者伴有腎功能不全，研究發現[6]，終末期腎病患者不良結局同營養不良存在密切關聯。相關文獻指出，腦卒中患者預后不良的獨立危險因素就是營養不良，所以，及時有效的營養支持十分利于改善預后。

2? 營養支持治療時段

關于腦卒中患者運用營養治療時段，各國學者都做了深入研究。許艷[7]研究對比入院 72 h 內行營養支持與延遲 72 h后行營養治療的效果，實驗結果發現平均住院時長，并發癥發生機率等觀察指標的結果呈陽性。在FOOD 實驗中，分析發病 7 d內與7 d 后重癥腦卒中伴吞咽困難患者行腸內喂養效果，結果預估發病7 d內重癥腦卒中伴吞咽困難患者行腸內喂養，其死亡風險至少減少近6%[8]。李云鵬[9]觀察研究大面積急性腦梗死伴嚴重吞咽困難患者情況，結果表明，早期48 h 內行腸內營養的患者的感染機率與病死率，都低于延遲48 h內行腸內營養的患者。據此可知，對于重癥腦卒中患者，早期尤其是發病48 h內，給予積極的營養支持治療極為關鍵。

3? 營養支持路徑

營養支持是治療重癥腦卒中的重要方法，可以較好轉變卒中后機體高能消耗狀態，放緩蛋白分解速度，大力預防胃腸應激性潰瘍出血，有效改善預后。

營養支持治療分成腸內營養（EN）、腸外營養（PN）、腸內外聯合營養（EN+PN）。腸外營養就是經由外周靜脈或中心靜脈，輸入營養物質至機體，提供機體所需能量。腸內營養就是胃腸道供給營養物質的方式，包括由口攝食營養補充（ONS）、管飼喂養 （TF） 兩種路徑，ONS為人體正常生理的營養支持路徑，通常為首選營養支持路徑，然而對于意識障礙、嚴重吞咽困難、精神與認知功能障礙者，此方法不適用[10]。

3.1? 腸外營養支持

對于腦卒中重癥患者，患病早期的應激反應，以及頻繁嘔吐，致過度丟失體液，這樣短時間內急劇增加機體所需能量，PN可以短時間內迅速向機體提供能量，保持機體必需營養物質的良好運轉。而長時間PN引發會胃腸黏膜萎縮，降低生理性蠕動，減少腸腔內分泌型 IgA，損傷胃腸黏膜機械、生理、 免疫與化學屏障，腸道內許多毒素與大量細菌發生移位，導致機體無法有效吸收與代謝營養物質，短時間內血糖水平快速上升，電解質平衡被打亂，從而增加PN治療的并發癥風險[11]。腦卒中患者主要為中老年人群，合并高血壓與心臟基礎疾病，或潛在心功能不全，經由靜脈輸入大量營養物質至機體，會對血流動力學帶去影響，提高出現心力衰竭機率，給患者大腦功能恢復帶去不利影響。長時間置管于中心靜脈或四周靜脈會引發靜脈血栓或局部感染，乃至全身感染，或發生肺栓塞，這就制約PN的應用。慢慢地，臨床把營養支持路徑從PN 向 EN轉變。

3.2? 腸內營養支持

管飼喂養（TE）包括兩類：鼻飼管（NG）、經皮胃鏡下胃造口術 （PEG），鼻飼管流程便捷，成本低，死亡率低，得到臨床普遍推崇，然而長期應用NG會增加呼吸道感染風險，長時間置入管道會引發不適感，管道長時間摩擦或壓迫管壁，從而引發嚴重并發癥，即：黏膜潰瘍、食管炎、食管瘺等，這些就制約NG的長時間應用。對于長時間需要或預期長時間需要應用腸內管道營養的患者，可以應用PEG，此方法可以防止患者產生不適感，減少發生呼吸道感染幾率，然而以上兩種管飼喂養手段都無法有效應對腦卒中后的誤吸風險。

王玉標[12]進行大量實驗研究，結果發現對于重癥腦卒中患者實施腸內營養支持，可以較好轉變患者營養狀況與免疫情況，改善預后，減少治療當中發生感染與低蛋白血癥的風險。鄒珊珊等[13]選擇80例腦卒中患者進行實驗，依據不同的營養支持手段，將患者分成腸內營養支持組與腸外營養支持組，實驗結果表明，合理腸內營養可以有效轉變腦卒中患者的營養狀況，減少感染機率，減輕低蛋白血癥，改善預后。鄧燕芬等[14]研究分析90例應用早期胃腸內營養支持的腦卒中患者的預后情況，結果表明腸內營養液的效果優于普通流食。據此可知，腦卒中患者發病 72 h 內，實施早期胃腸營養支持，可以有效改變各項指標，改善預后，轉變患者營養狀況與免疫情況。

腸內營養支持治療存在其長處：①腸內營養與人體正常生理需求相吻合，在血流動力學穩定的條件下，通過胃腸道供給營養物質，對胃腸黏膜產生直接刺激，加速胃腸蠕動，增加胃腸激素分泌，釋放免疫球蛋白，以保持胃腸道黏膜的結構的完整性，降低致病菌定植與細菌毒素發生移位，有利于推動生理、 生化或病理屏障;②細菌與毒素移位下降，從而降低并發癥風險，減少腸道感染與應激性潰瘍風險，最終防止發生多臟器功能障礙綜合征（MODS）[15]。有相關研究指出，對比EN與PN治療，EN可以有效調節患者營養情況，降低腸道感染、肺部感染、出現褥瘡的風險，EN出現心力衰竭、應激性潰瘍的風險比PN要低;同時 EN 可以減少住院時長，降低住院費用，延長患者生存時間，提升存活幾率[16]。

3.3? 腸內外聯合營養支持

實驗研究發現腸內外聯合營養支持可以有效調節腦卒中患者的營養狀況，減少并發癥，改善預后，促進患者康復。孫小強[17]實驗研究分析早期腸內腸外營養支持的效果，結果發現早期腸內外營養組的并發癥率遠低于腸外營養組， 早期腸內外營養支持可以有效轉變腦卒中患者機體的營養指標，減少并發癥率，壓縮入住 ICU 時長，減少住院時長及費用。

3.4? 其他營養支持手段

依據腦卒中患者的實際病情，選擇合理的治療方法。王珍珍[18]選擇40例重癥腦卒中患者參與實驗，結果發現個性化鼻飼營養支持有助于患者獲得足夠營養支持，減少并發癥風險。等研究指出，選擇低脂型腸內營養劑加米粉，可以預防治療腦卒中患者多種因素所致的腹瀉問題。周國平等[19]持續跟蹤50例腦卒中患者情況，實驗結果證實高蛋白腸內營養制劑可以轉變老年腦卒中患者的營養狀況，降低發生低蛋白血癥風險;同時主張，腦卒中患者多進食含有高鉀、高鎂、高鈣、類黃酮與番茄紅素、優質蛋白的食物，轉變不良飲食習慣，有利于保護大腦功能，加快修復神經細胞與恢復功能。朱美紅[20]研究也指出，治療期間，腦卒中患者飲食應當以清淡為主，遵循少食多餐原則，不宜吃得太飽，多吃低膽固醇、低鹽、有營養且易消化的食物，多吃富含纖維素的粗糧，適當進食精纖維素或水果，以保持大便通暢，減少便秘引發顱內壓上升而致疾病復發的風險。

4? 應對并發癥

不管采用何種營養支持路徑，醫護人員都要高度重視對并發癥的處置。首先是腸內營養的胃潴留現象，這通常指24 h胃殘余量>100 mL，腦卒中患者胃腸調節機制被損傷，拉長了胃排空時間，太快注射營養物質，吸收不順，從而引發胃潴留。為此，需要采取解決措施：①調節輸注速度，最初速度控制在10 mL/h，如果患者可以承受，酌情提升速度，最高上限80 mL/h。②將床頭抬高 30～45°，呈右側臥體位，每隔4 h抽取胃潴留液，嚴密監測病情，若有胃腸不耐受表征，如：腹痛、腹瀉或腹脹，或抽吸胃潴留液體量超過 200 mL，就要應用藥物治療[21]。在胃潴留液超過500 mL，就要暫停腸內喂養。③藥物治療，應用促胃動力藥物調節胃腸承受力，如：嗎丁啉、胃復安等。除了胃潴留并發癥外，還會出現食道反流、誤吸引發的吸入性肺炎，處理此類并發癥方法是管理氣道，規范鼻胃管置管的流程，采取措施嚴格防止管道發生堵塞與脫管，若以上措施的效果不佳，可以應用腸管或是 PEG。此外，腸外營養常見并發癥為長時間置管于中心靜脈或四周靜脈引發產生靜脈血栓或局部感染，嚴重會導致全身感染或肺栓塞，必須嚴格遵循無菌操作原則，若有需要應用抗凝治療[22]。

5? 小結

有許多原因會引發腦卒中，營養支持會對預防腦卒中與疾病預后發揮著關鍵性作用。早期個性化、合理的營養支持治療有利于及時轉變腦卒中患者即將出現或已存在的營養不良情況，提升機體的抵御力，避免大量消耗糖、蛋白質、脂肪等營養物質，保持氮平衡，減少并發癥風險，推動神經功能恢復，提升生活質量， 改善預后。所以，要對腦卒中的嚴重性給予足夠認識，從營養學角度，提升治療與預防腦卒中的水平，減少腦卒中發病率、致殘率與死亡率。

[參考文獻]

[1]? 張金秋，張毅鵬，黃立，等.腹腔灌注順鉑聯合深部熱療治療卵巢癌的療效及對腹腔積液控制情況的影響[J].癌癥進展，2018，16（8）：990-993.

[2]? 林丹，肖永紅.免疫腸內營養支持治療對重癥腦卒中患者營養狀況、免疫功能及預后的影響[J].江蘇醫藥，2018，44（7）：811-814.

[3]? 石文貴，黃才喜，彭亮.急危重癥腦卒中患者接受不同營養支持治療對臟器功能的影響效果評價[J].中國社區醫師，2019，35（19）：81-82.

[4]? 吳繼云，吳新校，蘭飛平，等.重癥腦卒中患者采用早期腸內營養支持的臨床效果分析[J].健康研究，2018，38（2）：228-229.

[5]? 姚雪英，熊佳靜.早期應用免疫腸內營養支持治療對重癥腦卒中患者營養狀況、免疫功能及預后的影響[J].現代診斷與治療，2018，29（1）：107-108.

[6]? 劉敏.重癥腦卒中合并吞咽障礙患者鼻胃管長度的研究進展[J].內蒙古醫學雜志，2017，49（3）：297-299.

[7]? 許艷.急危重癥腦卒中患者接受不同營養支持治療對臟器功能的影響[J].世界最新醫學信息文摘，2017，17（77）：63-64.

[8]? 任存柱.老年重癥腦卒中患者采用腸內序貫營養支持治療的臨床效果[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2017，4（66）：12981， 12983.

[9]? 李云鵬.重癥腦卒中患者早期腸內免疫營養支持治療研究[J].安徽衛生職業技術學院學報，2017，16（3）：60-61.

[10]? 王永秀，王海燕.急性重癥腦卒中患者應用個體化營養支持治療的應用效果觀察[J].中國醫藥指南，2017，15（16）：67-68.

[11]? 黃麗，蒲琴，黃曉瑛.腸內序貫營養支持治療老年重癥腦卒中患者的療效[J].中國老年學雜志，2016，36（12）：2912-2913.

[12]? 王玉標.急危重癥腦卒中患者接受不同營養支持治療對臟器功能的影響分析[J].中國衛生標準管理，2016，7（16）：4-6.

[13]? 鄒珊珊，汪慧.腸內外聯合營養支持治療32例重癥腦卒中患者護理觀察[J].世界最新醫學信息文摘，2015，15（64）：239，241.

[14]? 鄧燕芬，謝菊生，楊杰.早期腸內營養支持治療在重癥腦卒中患者中的應用[J].卒中與神經疾病，2015，22（3）：192-193.

[15]? Bourourou M. Alpha-linolenic acid given as enteral or parenteral nutritional intervention against sensorimotor and cognitive deficits in a mouse model of ischemic stroke[J]. Neuropharmacology， 2016， 108：60-72.

[16]? 江濤，吳國偉，諸葛毅.急危重癥腦卒中患者接受不同營養支持治療對臟器功能的影響研究[J].中國高等醫學教育，2018，259（7）：147，149.

[17]? 孫小強.急危重癥腦卒中患者接受不同營養支持治療對臟器功能的影響[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2018，5（4）：47，49.

[18]? 王珍珍.腸內序貫營養支持治療老年重癥腦卒中病人的療效觀察[J].世界最新醫學信息文摘，2017，17（A4）：38，40.

[19]? 周國平，楊曉慧.急危重癥腦卒中患者接受不同營養支持治療對臟器功能的影響分析[J].中國衛生標準管理，2016，22（16）：58-59.

[20]? 朱美紅.吞咽一攝食管理預防腦卒中吞咽障礙患者相關性肺炎研究[J]，中華護理雜志，2016，49（3）：294-298.

[21]? 蘭鴻，陳鴻梅，李永霞，等.改良胃管留置長度對腦卒中患者胃內殘留量監測效果的影響[J].華南國防醫學雜志，2016，30（1）：73-75.

[22]? Mantegazza C， Landy N， Zuccotti GV， et al. Indications and complications of inpatient parenteral nutrition prescribed to children in a large tertiary referral hospital[J].Italian Journal of Pediatrics， 2018， 44（1）：66.

（收稿日期：2019-12-18）