雙水平正壓通氣在急性左心衰竭中的療效觀察

王少芳

（江蘇省靖江市婦幼保健所內兒科，江蘇靖江 214500）

急性左心衰竭是心血管疾病最常見的危、急、重癥之一，起病急、發展快，若搶救不及時，可迅速發展為心源性休克，死亡率高[1]。在急性心源性肺水腫時，對患者呼吸功能的支持極其重要。為提高氧合，有時必須使用高濃度氧，以提高肺泡-毛細血管氧濃度梯度。近來發現，無創正壓通氣用于急性左心衰竭合并的呼吸功能不全，可有效改善患者的呼吸功能，提高心力衰竭的搶救成功率，減少住院天數，降低氣管插管機械通氣的幾率。我科于2007年1月～2008年11月對46例急性左心衰竭患者在常規使用強心、利尿及擴血管藥物治療的基礎上，早期采用BiPAP呼吸機無創通氣治療，療效顯著。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我科2007年1月～2008年11月46例急性左心衰竭患者，其中，男 28例，女 18例；年齡 60～73歲，平均（65.0±1.2）歲；急性心肌梗死8例，缺血性心肌病12例，擴張性心肌病16例，高血壓性心臟病10例。全部病例均符合急性左心衰竭診斷標準[2]。

1.2 方法

在常規治療如面罩吸氧，氧濃度為40%～50%，藥物治療包括西地蘭強心、速尿利尿、硝酸甘油擴血管、嗎啡鎮靜等基礎上，采用美國偉康公司生產的BiPAPS/T～30型呼吸機，配有濕化器，通氣模式采用S/T，雙向正壓通氣，吸氣壓力（I PAP）12～25 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），呼氣壓力（EPAP）4～8 cm H2O，氧流量5～10 L/min，依據血氣分析結果調整呼吸機參數，通氣時間依病情而定。

1.3 觀察指標

對心率（HR）、呼吸頻率（RR）、平均動脈血壓（MBP）、血氧飽和度（SaO2）監測，并于治療前、治療后 2、12、24 h 行動脈血氣分析及血腦鈉肽（BNP）測定，彩色多普勒記錄左室射血分數（LVEF）、左室舒張末內徑（LVEDD）、左房內徑（LVD）。

1.4 療效判斷標準

治療后患者呼吸困難癥狀改善、發紺消失伴尿量增加，肺部啰音減少[3]。以下情況視為治療失敗：①24 h內死亡；②24 h內病情持續不緩解或惡化，達到氣管插管標準；③患者不能耐受無創通氣治療2 h，改為高濃度吸氧或氣管插管。

1.5 統計學分析

2 結果

患者治療中經約2 h無創正壓通氣治療后，心率減慢，肺部濕啰音明顯減少，臨床癥狀明顯緩解。HR、RR較通氣前明顯減慢（P＜0.01），MBP 下降（P＜0.01）；動脈血氣分析各項指標明顯改善，PaO2上升，PaCO2下降，pH增升，BNP下降，提示治療有效（P＜0.01）；2 h后復查心臟彩色多普勒示LVD縮小（P＜0.05），12 h 后 LVEF 改善、LVEDD 縮小（P＜0.05）。 耐受性均良好，無明顯不良反應。見表1、2。

3 討論

急性左心衰竭由于肺水腫導致機體缺氧可引起心率加快，心肌耗氧增加，會出現嚴重心律失常如室速、室顫。缺氧還可致外周血管收縮，血壓增高，心臟后負荷加大。此外，缺氧、二氧化碳潴留可致呼吸性酸中毒加重，并可出現高血鉀。故急性左心衰竭時迅速糾正低氧血癥，不僅可降低患者的呼吸功能，逆轉肺血管收縮和肺動脈高壓，并通過提高氧含量，有效降低心臟做功，減輕心臟負荷。

現常用的無創正壓通氣呼吸機的通氣方式為雙水平正壓通氣（BiPAP），是壓力支持通氣（PSV）＋呼氣末正壓（PEEP），或是吸氣相氣道正壓（IPAP）＋呼氣相氣道正壓（EPAP）。IPAP提供吸氣壓力支持，幫助患者克服氣道阻力，增強吸氣深度和吸氣量，改善氣體在肺內分布不均的情況，促使肺泡中的氧氣向血液中彌散，減少無效通氣，糾正機體缺氧；EPAP可增加肺容積，增加功能殘氣量，具有對抗內源性呼氣末正壓（PEEPi）作用，防止肺泡萎陷，改善肺彌散功能，促使血液中二氧化碳排出，防止二氧化碳潴留，防止呼吸衰竭。無創呼吸機正壓機械通氣時，能克服氣道阻力及其他內源性呼氣末正壓，后者可引起肺泡充盈過度和氣道閉合，因而無創呼吸機能使呼吸肌得到休息，減輕呼吸肌做功。因正壓給氧可防止和減少肺毛細血管液體滲出，加壓氣流又可使氣道內痰泡沫破碎，以利通氣，因此無創正壓通氣較鼻導管吸氧可更迅速有效地提高血氧含量，緩解組織缺氧，改善呼吸困難。無創正壓通氣可減少患者呼吸肌做功，增加肺泡內壓，使肺泡內滲出減少，改善肺氧合功能，同時減少靜脈血回流，使左心前負荷減輕，從而緩解心力衰竭癥狀。BeUone等[4]研究發現 BiPAP和CPAP治療30 min時左室射血分數增加，功能性二尖瓣反流減小。以上說明NIPPV可使心臟前、后負荷降低，氣體交換改善，動脈血氧分壓升高，從而心肌缺血得到改善，心臟指數增加。耿慶山等[5]對充血性心衰急性發作的26例患者應用BiPAP治療1～8 h后25例患者呼吸困難改善，PaO2和SaO2明顯升高，治療組總有效率為96%。

表1 治療前后患者監測參數的變化（±s）Tab.1 Parameters change before and after treatment in the patients(±s)

表1 治療前后患者監測參數的變化（±s）Tab.1 Parameters change before and after treatment in the patients(±s)

與治療前比較，*P＜0.01

觀察時間 HR（次/min） MBP（mm Hg）治療前治療后2 h治療后12 h治療后24 h 121.10±15.82 92.60±15.02*86.30±12.06*78.50±14.80*106.50±14.00 83.20±8.45*82.80±6.56*83.40±5.82*RR（次/min）34.30±5.72 28.50±4.08*23.80±4.62*22.70±3.64*PaO2（mm Hg）59.63±9.54 82.54±11.05*84.28±10.56*84.37±9.32*SaO2（%）86.24±6.20 95.60±5.82*96.58±4.67*97.67±3.50*pH 7.12±1.07 7.32±0.05*7.34±0.64*7.32±0.40*

表2 BNP及循環參數變化（±s）Tab.2 Change of BNP and circulatory parameters(±s)

表2 BNP及循環參數變化（±s）Tab.2 Change of BNP and circulatory parameters(±s)

與治療前比較，△P＜0.05，*P＜0.01

觀察時間 BNP（pg/ml）680.50±110.60 520.34±96.40*436.80±84.40*治療前治療后2 h治療后12 h LVEF（%）38.20±6.40 37.40±5.80 42.52±5.64△LVEDD（cm）6.40±5.80 6.30±5.60 5.60±4.80△LVD（cm）46.20±5.20 43.52±4.60△41.62±4.28*

筆者應用BiPAP治療急性左心衰竭時認為，在應用過程中需加強患者呼吸道的管理，注意氣道的濕化、分泌物的及時清除，以保持氣道通暢。氣道干燥不僅會損傷上呼吸道黏膜，而且引起患者嚴重不適感；若分泌物過多不能及時有效地清除，會嚴重影響通氣療效，必要時還要氣管插管。在參數設置中，應密切觀察患者有無不良反應及生命體征、循環參數的變化，適當吸氣壓力水平和呼氣末正壓水平直至患者耐受。

雙水平正壓通氣具有創傷小，操作簡便，不影響患者正常進食、言語、排痰功能，保持了上氣道溫濕化功能[6-7]，易于護理及被患者和家屬接受，呼吸機相關性肺炎發生少，具有費用低及療效確切等優點，已受到廣泛重視。在急性左心衰竭的搶救中可改善心功能，減輕肺水腫，迅速提高動脈血氧含量。故早期合理應用面罩機械通氣是搶救急性左心衰竭的一種快速、安全、有效的方法。

[1]陳林祥,梁伯進,譚文鋒.現代老年心臟病學[M].長沙∶湖南科學技術出版社,2006∶1991-2008.

[2]陳灝珠.實用內科學[M].11 版.北京∶人民衛生出版社,2001∶1241-1242.

[3]Mehta S,Hill NS.Noninvasive ventilation[J].Am J Respir Crit Care Med,2001,163(3)∶540-577.

[4]BeUoneA,BarbieriA,RicciC,etal.Acuteeffectsofnon-invasiveventilatory support on functional mitral regurgitation in patients with exacerbation of congestive heart failure[J].Intensive Care Med,2002,28(9)∶1348-1350.

[5]耿慶山,吳巖.鼻面罩雙水平壓力支持呼吸機在老年急性心源性肺水腫的臨床應用[J].嶺南心血管病雜志,2005,11(2)∶110-112.

[6]朱蕾.急性心源性肺水腫的機械通氣治療[J].心腦血管病防治,2007,7(8)∶219-221.

[7]高興堯,史安.無創機械通氣對COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭19例療效觀察[J].中國現代醫生,2008,46(5)∶45-46.