新型社區老年日間照料中心構建研究

魏淑麗 孫毅 李巖

[摘 要]近些年醫學界和社會保障機構的學者積極關注建成宏觀、中觀“醫養結合”的養老機構。目前大中小都市均有建成，也已為社會養老問題做出了積極貢獻。但是也存在專業社工參與度不夠，導致專業化經營欠缺;收費普遍偏高，不能使廣大中、低收入老年群體受益;屬于機構養老，與我國傳統養老文化背離。綜上所述，加強有專業社工參與的微觀“醫養結合”式社區老年日間照料中心機構的建設，是對目前“醫養結合”養老機構模式有意義的補充。這種醫養結合社區老年日間照料中心，在定位上，是走市場化低盈利的公益民間組織;管理運營上由社工機構主導;機構設置的目的是為居家養老中失能和半失能的老年群體（但需生命體征穩定，無生命危險）提供日間照料服務，實現長期護老者的“喘息服務”;合作方式是與診所互利共贏。

[關鍵詞]社工機構;診所;老年日間照料中心

1 構建的社會背景因素

1.1 現存日間照料中心與政府責任不清，逐漸流于形式化

“社區日間照料中心”是“社區照顧”的一種形式?！吧鐓^照顧”，顧名思義是老人養老在自己熟悉的社區中進行，因而在西方社會中是最受歡迎的一種養老形式。在講究孝道和居家養老的中國文化中，也是我國促進社會養老進程中最容易讓老人接受的一種養老形式。同時，我國現階段老齡化壓力日趨嚴峻，加之，現今家庭結構多為“4+2+1”（雙方父母+夫妻+子女）模式，多途徑、多角度推進社會養老模式勢在必行。在“十二五”政策影響下，各地政府建成了眾多日間照料中心。但是，據榮增舉（2013），李懿（2013）的研究證實普遍存在政府對于機構的定位認識不清，導致責任不清;社區居民不了解機構情況，參與度不高;最后服務遠離社會工作標準不夠專業等問題。筆者所帶的研究團隊也在調研了山東省濱州市的幾家日間照料中心發現，許多日間照料中心因為開始定位不準，認識不清，逐漸流于形式或被迫關閉。基于此，應嘗試探索一種在建設階段接受政府資助，建成后讓機構走完全市場化之路，實現其自行運轉的市場化養老輔助模式。

1.2 現有大型、中型“醫養結合”養老機構存在的主要問題

“醫養結合”養老模式是伴隨社會發展的需要，尤其“十二五”期間在各地快速建成。目前，為社會養老事業也做出了不少的貢獻。但是，流露出的問題也較多。如黃佳豪（2014），劉穩等（2015）均提到目前“醫養結合”養老機構普遍存在收費偏高;創辦者積極性不高;因為屬于院舍養老，遭到許多傳統觀念強烈老人的排斥等問題。

我國2016年城市化率剛剛達到57.4%，也就意味著我國有眾多的老年人生活在農村，眾所周知國家對農村老年人給予的養老補助非常有限，因而，再加上城市中的低收入老年群體，可見我國大部分老年人其實是屬于中、低收入群體。然而，現在各地興建的“醫養結合”養老機構普遍收費偏高。比如，老齡化程度高于山東省平均水平的山東省濱州市（截至2016年年底，全市60歲及以上人口占到總人口的21.15%），濱州市某大型醫養結合養老機構，投資規模大，外在造型與內在設施均屬于“高大上”的范疇。但是因為投資大，又是醫養結合式養老機構，所以運營成本相對較高，每月收費2500～5000元?？梢?，很難惠及普通老年群體。綜上所述，現有大、中型“醫養結合”養老機構存在的主要問題有三點：一是沒有專業社工參與導致專業化經營欠缺;二是收費普遍偏高，不能惠及廣大中、低收入老年群體;三是作為院舍養老，不符合中國傳統養老文化遭到排斥。

1.3 符合現階段的社會需求

我國社區中目前存在一些因為常年受慢性病困擾在家中接受家人護理的老年群體，導致護理他們的老伴、子女身心俱疲。比如，筆者在調研中發現的一位社區老人因為半身不遂，在家中躺了八年離世。照顧者是病人的老伴，在老伴離世的第二年也查出胃癌，并很快去世。還有一位患有老年癡呆癥的老人，照顧者也一直是其老伴，但是照顧者在照顧其兩年后先選擇了自殺離世。社區中還有許多半失能和失能老人是在接受子女等的輪流照顧。眾所周知，我國有句老話叫作“久病床前無孝子”，可見護老者的身心壓力是巨大的。現在獨生子女眾多，往往在老人需要照顧的階段，自身也得工作，家里的孩子也得照顧，很難抽出身來照顧老人，這也是當前的社會事實。

基于此，在社區中開展“醫養結合社區老年日間照料中心”，就是為了減少護老者的身心壓力，讓其一周可以放松一天或兩天（由老人和家人選擇）去逛逛街，做點自己想做的事情，這樣可以促使他們以更好的精力再次投入到照顧老人的辛苦工作中去，并能加深親子之間的感情。同時，實現了老人白天在社區機構，晚上回家與家人團聚，這種方式迎合了老人重家重土的傳統觀念，更容易被接受。

2 與現存“社區老年日間照料中心”的主要區別

2.1 節省社會資源

除了建成階段接受政府資助外，機構最終完全走市場化之路。不像現在的機構每年都要接受政府扶持和資助，不但增加了政府和社會的負擔，而且容易使機構產生依賴性和惰性。鼓勵機構在公益性原則基礎上走自由競爭的市場化之路。增強了機構自身的責任感和市場競爭意識，實現機構的自行運轉，實則為社會節省了資源。

2.2 責任清晰

責任完全由社工機構負責，改變了以前政府承擔資金多，行政干預也多的局面。即改變了機構與政府責任不清而引發的諸多問題。

2.3 服務對象由原來能自理和半自理老人，變為失能和半失能老人

即服務對象主要是社區中需要照顧，身邊離不開護理者的老年群體。而非現在的社區日間照料中心以接收能自理和半自理的老人群體為主。因而，更傾向于為居家養老中長期護老者分擔養老工作，為其提供“喘息服務”。

2.4 增加與診所合作，解決了原日間照料中心醫療資源不足的問題

新建成的“醫養結合老年日間照料中心”，改變原來單一的“日間照料中心”模式。診所負責接送老人、為老人提供基礎檢查和常規用藥，也為老人突發應急情況提供幫助，但是整體運營責任由社工機構負責。如何實現與診所的合作，主要采取利益聯動、互利共贏的經營策略（具體合作模式將在后面詳述）。

2.5 服務內容重心的改變

原來的社區老年日間照料中心的服務內容主要以“娛樂”“教育”“扶持”為主，即主要為老年人開展一些娛樂活動、健康教育、社區教育等。新型社區老年日間照料中心因為與診所合作，由社工機構牽頭，故而在服務內容上更加全面，更加科學。但是服務內容的重心也會更傾向于圍繞“協助子女護老”開展具體的服務項目，即以為兒女分擔養老壓力為主。

3 與現存“醫養結合”養老機構的聯系與區別

3.1 收費靈活，且收費低，能使中、低收入者受益

“醫養結合社區老年日間照料中心”是需要照顧的老人白天來接受服務，晚上回家養老的形式。主要目的是緩解子女長期護老的心理壓力，為兒女提供“喘息服務”。一周選擇幾天把老人送到社區日間養老中心，由老人和家人決定，收費結合當地生活標準按日計算，如在山東省濱州市一個床位每天可以考慮50～80元（按照接受護理的程度）不等的收費標準。根據目前的狀況，這種收費標準將很大程度上緩解中低收入老年群體的養老問題。

3.2 是一種輔助養老機構

新型社區老年日間照料中心不是完全的養老機構，因而不能代替現存醫養結合養老機構和一般養老院。它作為一種輔助養老的社區服務機構，是對目前養老機構有意義的補充，在現階段可發揮更加重要的作用。

3.3 屬于社區照顧，更貼近中國傳統養老文化

與大型醫養結合養老機構相比，小型“醫養結合社區老年日間照料中心”均分布于老年人熟悉的社區或小區內，且晚上能夠回家與家人團聚，這無疑更符合中國重家重土的傳統文化觀念。

4 新型社區老年日間照料中心模式的內涵

現在被普遍認可的“醫養結合”養老模式內涵的五要素：服務主體、服務客體、服務內容、服務方式、管理機制（管理運營特點及市場化模式的可行性分析），對該模式的內涵進行深入分析，在此基礎上對其市場化的可行性展開探討。

4.1 服務主體：即服務的提供方是社工機構

新建“醫養結合社區老年日間照料中心”的性質是社工機構主導下的社區日間照料中心。因而服務主體是社工機構，診所起到配合并完成一些常規醫護工作（主要從互利共贏，利益聯動層面達成與診所合作模式，這些內容將在下面的“市場化模式的可行性分析”部分詳述），因而經營責任非常清晰。由社工機構獨立運營使經營責任更加清晰，有效規避了現在醫養結合養老機構中存在的養老院與醫院之間因責任不清而影響服務質量以及增加的運營風險問題。

4.2 服務客體：即服務對象是社區中失能和半失能的老年群體

在現行有關日間照料中心以及醫養結合養老機構的研究中均已經證實我國眾多老年人受傳統文化的影響，傾向于居家養老。前述中也已經提到，我國目前社區中還有許多半失能和失能老人是在接受老伴或子女等的輪流照顧。護老者的身心負擔和壓力是非常大的。尤其現階段勞動力群體中獨生子女眾多，工作壓力和家庭負擔是可想而知的。基于此，擬將社區日間照料中心的服務對象由能夠自理和半自理的老年群體改為不能自理和半自理的老年群體，旨在為護老者提供“喘息服務”。

4.3 服務內容

建立舒適整潔的室內外環境;負責早8點到下午5點的接送老人服務;為有需求的老人提供基礎健康檢查（采取自愿，部分項目收費的原則）;為老人提供飲食服務;協助老人翻身，擦身服務;協助老人大小便;協助老人服用常規用藥;協助老人采用相關醫療器械的輔助康復訓練（采取自愿，部分項目收費的原則）;根據老年群體特征，為老人開展社會工作個案工作、小組工作以及社區工作。總之，開展的服務項目主要圍繞“協助子女護老”開展具體的服務項目。除此之外，也為居家護老者傳授技能，提供心理援助等服務。

4.4 服務方式：即社工機構與診所的合作方式

由社工機構主導，診所配合。診所是社區中的診所，其在社區中的經營模式保持不變，只是協助社工機構為來機構的老年群體提供基礎檢查服務，以及接送老人服務?？梢圆扇C構與診所毗鄰建設，診所有獨立經營的門面，只是內部有與機構相連的內門，以方便為老人提供一些基礎服務。簡言之，社區的老年日間照料中心由原來接收能自理和半自理的老人，改為接收失能和半失能的老年群體，為此，需要在社區就近調劑一些基礎醫療資源。由診所負責接送，也是為了處理老年人的一些突發狀況。診所的工作主要有四方面：一是根據老人需求，為老人提供身體檢測（可采取部分項目收費的原則）;二是滿足老人的常規用藥（作為社區診所可以成為老年醫保的定點機構）;三是協助老人突發狀況的應急處理;四是負責接送社區中的老人（接送老人，采取對每位老人適度收費的原則）。

5 管理運營特點及走市場化模式的可行性分析

5.1 社工機構與診所合作的利益聯動、互利共贏之處

其一，社工機構是一個處于政府與社會之間的公益組織，其在我國目前具有濃厚的政府末端組織的意味。診所與追求公益性的社工機構合作，從社會意義上，意味著診所層次的提升，具有一定的公益性和政府性行為特征。因而，對診所有一定的吸引力，對于社工機構來說可以為入住機構的老人提供醫療資源。其二，讓入住機構的老年人采取有償體檢項目（自愿），再建議政府把與社工機構合作的診所作為定點醫療機構，這無形中增加了診所固定的客源，因而，增加了診所方工作的積極性。同時，也提升了擬新建醫養結合老年日間照料中心的服務層次和服務質量。其三，診所負責“早8點晚5點”接送老人服務，這部分費用可以考慮由老人及家屬承擔。接受服務的老年群體主要來自社區，距離較近，因而，總體交通費用不會很高。根據當前當地物價及老年人的收入現狀，暫時可以考慮采取每位老人每天（包括來回各一次）5元的收費標準。如果能夠形成每天按時固定接送老人的習慣，可以有效減少老人家屬接送的負擔，從而增加來中心接受服務的老年人數量，使交通成本減少，最終使機構逐漸實現良性運轉?；蛘?，相鄰社區“醫養結合社區老年日間照料中心”趨于成熟后，可以共享接送車輛，也會使接送成本大幅度降低。

總之，在管理層面由社工機構負責，診所配合。相互動力因素來自利益聯動，互利共贏。因為新建醫養結合老年社區日間照料中心主要負責者為專業的社工機構，因而建議政府不干預具體的運營管理，可以階段性的配合社工機構組織專家對于機構的服務狀況進行調研和評估。

5.2 市場化模式的可行性分析

擬新建“醫養結合社區老年日間照料中心”因為定位是低盈利市場化的公益組織，所以整個建筑物的建設或租房的第一年房租以及配套設施的費用由政府承擔。之后具體運營責任和運營成本由社工機構負責。在成本層面，診所由前述分析可見其基本可以保證自己的利益。下面重點分析“醫養結合社區老年日間照料中心”機構自身的運營成本。

前期在需求調研方面，結合當地人均收入和消費水平，充分了解社區老人的意愿，了解市場需求。以在山東省濱州市濱城區某社區建成一個“醫養結合社區老年日間照料中心”，租賃房屋為例，并對成本進行粗略計算。

其中由政府承擔的一次性投入資金額度共計28萬元。如下：

第一年房屋租賃費用（非商業繁華區域的居民社區內，約500平方米，30個床位）：15萬元/年; 簡單裝潢費用：6萬元;家具、家電費用（如桌椅，床鋪、電視、空調等）：5萬元;娛樂設施購買費用（如棋牌、麻將機等）：2萬元。

機構自身市場化運營后的年成本估算：總計約35萬元。如下：

房屋租賃費用（約500平方米，30個床位）：15萬元/年;勞動力成本（護工2名、社工2名、義工若干）：17萬元/年; 水電費用：1萬元/年;折舊費用：1萬元/年;其他（如宣傳費用等）：1萬元/年。

補充：在社區餐館中為老人訂購的老年午餐，采取每人每天午餐6元伙食標準，費用自理。

機構自身市場化運營后的年毛收入估算：總計約54萬元。如下：

30個床位按照每天平均入住25人，每個床位根據接受護理的等級收費（每人每天收費50～80元），平均每人每天60元計算。

基于上述分析來看，機構自身走市場化模式，一個“醫養結合社區老年日間照料中心”每年純利潤近20萬元，基本能夠維持自身運轉，并有使機構逐漸優化的前景。

6 結語

基于目前“醫養結合養老機構”存在收費過高，不能惠及廣大低收入和中等收入老年群體的現實;考慮目前社區日間照料中心存在的諸多形式化問題;綜合考量目前民間仍然存在對機構養老排斥的現狀下仍有眾多在家接受護理的失能和半失能老年群體，導致護理他們的老伴、子女身心俱疲。基于這些因素，為了緩解這些護老者的壓力，使其得到“喘息機會”，筆者擬改造現有的老年社區日間照料中心模式。并因為將老年日間照料中心的服務對象延伸為失能和半失能群體，故而擬將這種模式與社區中的診所進行合作。并對該模式的可行性進行了較為充分的論證。總體上可以斷定由社工機構主導的與診所合作的微觀“醫養結合社區老年日間照料中心”模式走低利潤市場化模式具有一定的可行性。

參考文獻：

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