脊柱均勻短縮減壓治療脊髓拴系綜合征的臨床研究

李紅林，李斯明

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)，廣東廣州 510006；2.廣州市紅十字會醫(yī)院，廣東廣州 510006)

脊髓拴系綜合征(tethered cord syndrome，TCS)是因脊髓末端受到縱向的異常牽拉而出現(xiàn)一組癥候群，多發(fā)生于生長發(fā)育期的青少年，常見癥狀、體征包括腰痛、運動感覺障礙、膀胱功能障礙、會陰部感覺異常等[1]。外科治療是阻止癥狀進行性加重的唯一方法。手術(shù)治療目的在于解除脊髓的牽拉力異常，緩解神經(jīng)癥狀。本研究回顧性分析2014年1月～2018年1月本院收治的26例TCS患者臨床資料，分析脊柱均勻短縮脊髓軸性減壓術(shù)(homogeneous spinal-shortening axial decompression,HSAD)的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

26例患者均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合TCS診斷標(biāo)準(zhǔn)：即腰椎MRI顯示脊髓圓錐低位，脊髓圓錐下端較L2/L3更低；腰腿痛、膀胱功能障礙、下肢運動、感覺功能障礙等；合并脂肪瘤、脊髓脊膜膨出等[2]；(2)未合并脊椎骨折史、結(jié)核、惡性腫瘤、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥等；(3)無凝血功能障礙、嚴(yán)重心肺疾病；(4)病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并泌尿外科疾病、馬尾神經(jīng)綜合征等引起的膀胱功能障礙；(2)圓錐位置正常；(3)合并嚴(yán)重脊柱側(cè)凸。26例中，男16例，女10例；年齡12～45歲，平均(22.03±4.87)歲；10例合并椎管內(nèi)脂肪瘤，脂肪瘤位置分布在L2～S3；3例有手術(shù)史，1例終絲切斷術(shù)后膀胱功能再次下降；2例因脊膜膨出曾行脊膜膨出修補術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

HSAD術(shù)操作以L5-S1為例，患者取俯臥位，均采用全身麻醉，常規(guī)取后正中切口，逐層切開皮膚以及皮下組織、筋膜直至L1-S1椎板、棘突、小關(guān)節(jié)全部暴露。先在L1-S1兩側(cè)椎弓根置入長度適宜的螺釘，將 L5-S1棘間韌帶、椎板間韌帶去除，采用骨鑿將L5雙側(cè)下關(guān)節(jié)突鑿除，鑿除S1雙側(cè)上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，將L5-S1椎間孔適當(dāng)擴大，切開L5-S1后方纖維環(huán)并嚴(yán)格去除椎間盤組織。相同方法處理L1-L2、L2-L3、L3-L4、L4-L5(具體手術(shù)節(jié)段通過MRI彌散張量成像、下肢肌電圖以及患者癥狀體征判斷)。各椎間隙按相同步驟處理完畢后，雙側(cè)螺釘螺帽連接預(yù)彎棒并固定，L1～S1各間隙均依次加壓，隨后將螺帽鎖緊。探查顯示椎間隙、棘突間隙明顯減小；硬膜囊、神經(jīng)根通暢松弛。生理鹽水沖洗并嚴(yán)格止血，橫突間植入術(shù)中鑿出的骨粒(不足者加同種異體骨)，逐層縫合包扎切口，常規(guī)負壓引流。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者手術(shù)完成情況以及圍術(shù)期相關(guān)手術(shù)指標(biāo)，記錄術(shù)前、術(shù)后1個月、末次隨訪的功能指標(biāo)：其中疼痛采用VAS評分進行評價，功能障礙采用ODI指數(shù)進行評價，膀胱功能采用 ICI-Q-SF評分[3]進行評價，采用尿流動力學(xué)評價膀胱安全容量并計算膀胱順應(yīng)性。記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

26例TCS患者均成功完成HSAD術(shù)，手術(shù)平均用時(264.92±32.94)min，平均失血量(648.81±107.21)mL，住院時間(15.45±2.65)d，平均手術(shù)節(jié)段(4.13±0.34)個，單節(jié)段平均縮短(4.20±0.40)mm，脊柱縮短長度(17.30±2.01)mm。術(shù)后發(fā)生1例切口感染，經(jīng)清創(chuàng)、抗感染治療等處理后痊愈；1例腦脊液漏，經(jīng)頭高位臥床、降壓藥物等處理后康復(fù)；1例壓瘡，經(jīng)針對性物理及藥物治療后康復(fù)。

術(shù)后1個月、末次隨訪時的VAS評分、ODI指數(shù)、ICI-Q-SF評分均顯著低于術(shù)前，膀胱安全容量、膀胱順應(yīng)性顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；末次隨訪各指標(biāo)較術(shù)后1個月時，均有進一步改善(P<0.05)，見表1。

表1 手術(shù)前后功能、癥狀指標(biāo)比較

注：與術(shù)前比較aP<0.05，與術(shù)后1個月比較bP<0.05。

3 討論

脊柱縮短手術(shù)原理為通過外科技術(shù)縮短脊椎并達到脊柱脊髓相匹配的長度，起到降低脊髓軸向張力的治療目的。報道稱，TCS患者在胸腰段進行脊柱單節(jié)段短縮截骨術(shù)縮短15～25 mm的脊柱長度即可獲得滿意的減壓療效，而使用終絲切斷術(shù)則需要松解超過90%的栓系神經(jīng)才能獲得類似效果，因此脊髓縮短減壓手術(shù)更適應(yīng)TCS的治療[4]。有研究認為，單節(jié)段縮短脊柱超過10 mm便會出現(xiàn)神經(jīng)生理電監(jiān)控異常，單節(jié)段脊柱縮短治療由于脊髓軸性牽拉張力相同且貫穿于脊髓損害的整個節(jié)段，進行單節(jié)段截骨只能對部分脊髓減壓，因此要獲得理想減壓效果需要進行多節(jié)段的均勻軸性縮短減壓，不僅降低了手術(shù)風(fēng)險，且手術(shù)難度也得到降低[5]。為了達到脊柱的均勻縮短，本次HSAD術(shù)通過部分切除、縮短多個椎間盤達到脊柱均勻軸性縮短的目的。每個節(jié)段短縮4～5 mm，平均(4.20±0.40)mm，以此各節(jié)段相加獲得對整段栓系的馬尾、脊髓等神經(jīng)結(jié)構(gòu)的充分、均勻軸性減壓。

膀胱功能改善效果被認為是TCS手術(shù)效果最主要的指標(biāo)之一，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個月、末次隨訪的ICI-Q-SF評分均顯著低于術(shù)前，膀胱安全容量、膀胱順應(yīng)性顯著高于術(shù)前(P<0.05)，提示HSAD術(shù)能通過解除TCS患者長期存在神經(jīng)損害，并配合術(shù)后功能訓(xùn)練以恢復(fù)膀胱壁正常的生理結(jié)構(gòu)與功能[6]。HSAD術(shù)相較于傳統(tǒng)的終絲切斷術(shù)，其原理為改變脊髓周圍結(jié)構(gòu)以獲得直接軸性減壓，能降低甚至避免傳統(tǒng)終絲切斷術(shù)打開硬膜囊引起的椎管內(nèi)感染、神經(jīng)損傷再栓系等并發(fā)癥。因此，本研究術(shù)后僅出現(xiàn)切口感染、腦脊液漏、壓瘡等3例并發(fā)癥[7]。雖然HSAD術(shù)治療TCS的適應(yīng)證幾乎能涵蓋所有病因引起的TCS，但因HSAD不對TCS的致病因素進行處理，因此腫瘤增大引起的TCS加重以及嚴(yán)重的先天性神經(jīng)結(jié)構(gòu)缺損均可看作HSAD術(shù)的相對禁忌證[8]。

綜上所述，HSAD能通過均勻短縮脊柱對受拴系神經(jīng)組織進行直接軸性減壓，術(shù)后功能障礙顯著改善，膀胱功能明顯改善，是TCS手術(shù)治療的有效方案。