經皮椎體后凸成形術治療A3·1型、A3·2型骨質疏松性椎體爆裂骨折的療效觀察

胡曉音，趙椰楓，王鷗

(上海市普陀區利群醫院骨科，上海 200333)

骨質疏松性椎體骨折受傷機制復雜，當脊柱所受軸向壓縮力較大時，部分患者椎體后壁破裂，出現不同程度的椎管內占位，即骨質疏松性椎體爆裂骨折(osteoporotic vertebral burst fracture, OVBF)，行經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)治療較為棘手[1]。目前國內關于PKP術治療OVBF的適應證、手術操作技巧的總結較少[2]。因此，本研究納入2016年1月～2017年1月于本院收治的44例經PKP術治療的OVBF患者，現將手術療效、經驗進行以下分析總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①有骨質疏松癥史；②經影像診斷確診為單椎體OVBF；③AO分型[3]A3·1型、A3·2型；④骨折后15 d內手術；⑤圍手術期、隨訪期病歷資料完整。排除標準：①有脊柱保守治療史、手術史或骨折史；②多發椎體骨折、陳舊性骨折；③合并神經損傷，椎體失穩；④合并結核、腫瘤或嚴重的退行性疾??；⑤隨訪期間骨折椎或臨近椎體再次骨折。44例OVBF患者的AO分型為A3·1型30例，A3·2型14例，均采用PKP治療，隨訪26個月以上，平均(30.23±4.98)個月。其中男16例，女28例；年齡68～86歲，平均(76.34±4.09)歲；骨折椎體：T115例，T1212例，L115例，L28例，L34例；受傷原因：摔傷28例，負重6例，交通事故7例，其他傷3例。

1.2 手術方法

患者取俯臥過伸位，C型臂X 線機透視定位骨折椎體并選擇穿刺角度與路徑，在體表標記定位。局麻下做穿刺通道。胸椎經椎弓根、肋骨頭間入路，腰椎選擇椎弓根入路。進針點選擇棘突旁開 3～5 cm，于椎弓根投影外右側2點、左側10點外側2～3 mm處進針并穿透骨皮質，到達椎體后緣約2 mm位置。針芯取出后經外層套管將導向針插入，透視下其遠端處于距椎體前緣3～5 mm 處，克氏針應盡量位于骨折線下方且盡可能平行接近骨折線，以方便球囊擴張時進行椎體復位。工作套管沿克氏針置入，克氏針盡可能不向前移，然后將鉆頭置入以擴大椎體髓腔，采用推桿對椎體前緣進行強化加固，以防止骨水泥滲出前緣。椎體內置入球囊擴張器，透視明確其位于椎體中央，注入造影劑，擴張球囊控制好壓力，以擴張-放松-擴張的漸進方式使椎體前緣、終板高度盡可能恢復，片刻停留后退出球囊。若骨折縫隙較大，注入骨水泥前可先用明膠海綿填塞，在動態透視下先將少量團狀期中期骨水泥注入椎體前 1/3 處，盡量使骨折線內注滿骨水泥，3～5 min后再緩慢低壓間隔灌注剩余骨水泥，骨水泥注入總量胸椎為3～4 mL，腰椎為4～6 mL。待骨水泥分布滿意、凝固后，推桿旋轉數圈后拔出，清潔并縫合切口。術后24 h常規抗生素治療，術后開展規范化抗骨質疏松治療，術后第2天可在腰圍保護下下地活動。

1.3 觀察指標

圍術期指標：記錄注入骨水泥量、手術耗時、透視次數、住院天數；功能癥狀指標：術前、術后5 d、3個月、末次隨訪評定，疼痛采用VAS評分評價，并在X線片下測量Cobb角和椎體前緣高度，椎體前緣高度比=(骨折椎前緣高度/臨近上下椎體的均值)×100%。記錄并發癥發生情況。

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.00統計軟件，計量資料以 “均數±標準差”表示，組內采用配對樣本t檢驗及方差分析，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

44例患者均完成手術，注入骨水泥量(4.30±0.65)mL，手術耗時(45.12±5.52)min，透視(14.23±3.08)次，住院(5.98±0.60)d。術后發生7例骨水泥滲漏，椎前3例、椎體旁2例，上、下終板各1 例，其中5例無明顯癥狀，2例出現背部疼痛，給予神經營養藥物治療后緩解；4例慢性腰背疼痛，采用物理治療后改善；無神經損傷、院內感染等嚴重并發癥。

術后5 d、3個月、末次隨訪時的后凸Cobb角及VAS評分均顯著低于術前，椎體前緣高度比顯著高于術前，差異有統計學意義(P<0.05)；但末次隨訪的Cobb角、椎體前緣高度比均較術后5 d的矯正度有所丟失，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 患者手術前后功能癥狀以及影像學指標比較

注：與對術前比較aP<0.05，與術后5 d比較bP<0.05，與術后3個月比較cP<0.05。

3 討論

A3型骨折屬于爆裂性骨折，椎體后壁破裂，極易發生骨水泥滲漏，既往多數學者不建議對其開展PKP術治療[4]。但隨著PKP術的改良，有研究認為對于后柱韌帶、骨性結構完整的A3·1型及A3·2型OVBF骨折，通過手法復位、調整球囊擴張及骨水泥灌注方式也能獲得OVCF一致的近遠期效果[5]。本研究顯示，術后5 d、3個月、末次隨訪的Cobb角以及VAS評分均低于術前，椎體前緣高度比高于術前(P<0.05)，同時椎體高度丟失也屬于正常范圍內，表明PKP術治療此類OVBF是可行的[6]。其手術耗時較壓縮性骨折更久以外，其余的圍手術期指標均具有一致性，耗時增加主要因手法復位以及球囊漸進性擴張和分次注入骨水泥操作所致。

對于納入病例的適應證及手術操作技巧，筆者有以下體會：(1)A3·1型及A3·2型患者均為非完全分離型OVBF，術中能通過手法輔助復位來幫助上緣、側方及下緣骨折塊復位[7]；(2)行球囊擴張時要控制好壓力，擴張-放松-擴張的復位方式能夠漸進式使未完全分離的骨折塊復位；(3)分次骨水泥灌注中，動態透視下先將少量團狀中期骨水泥注入椎體前1/3處，盡量使骨折線內注滿骨水泥，以減少骨水泥滲漏發生。本研究術后骨水泥滲漏率15.91%，同時骨水泥滲漏中多為無癥狀滲漏，2例有癥狀患者經藥物治療后也獲得緩解，因此可認為PKP術治療OVBF的安全性能夠得到保障。

綜上所述，PKP治療OVBF能有效改善患者功能障礙以及疼痛癥狀，增加椎體高度、降低Cobb角，但需要把握一定的適應證及手術技巧。