小劑量骨水泥經皮椎體后凸成形術治療創傷性胸腰椎骨折的臨床觀察

江兵，陶岳峰，陳海云，潘宏，袁蔭祥，黃小東

(安徽醫科大學附屬安慶醫院骨科，安徽安慶 246003)

經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty,PKP)是近年來發展的脊柱微創技術，主要用于骨質疏松性椎體壓縮骨折的治療。本研究采用小劑量骨水泥PKP治療創傷性胸腰椎骨折，也取得了良好的臨床效果，現報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

本科自2018年4月-2019年8月收治創傷性胸腰椎骨折20例，男7例，女13例；年齡52～71歲，平均59.50歲；均有明確的外傷病史。單椎體骨折16例，2椎體骨折4例；患者入院后均予相關影像學檢查，了解骨折具體情況和患椎椎弓根情況。此20例均符合以下納入標準：①確診為新鮮的胸腰椎壓縮骨折；②年齡≥50歲；③骨折壓縮程度≤1/3且椎管后壁完整、椎管內無明顯占位者；④臨床疼痛癥狀重、且不愿接受長期臥床等保守治療者；⑤不伴骨質疏松或骨質疏松程度較輕者。排除標準：①非外傷引起的椎體骨折，如骨質疏松性、椎體腫瘤所導致者；②存在凝血功能障礙者；③穿刺處皮膚存在感染者；④合并心肺肝腎等重要臟器功能障礙、不能耐受手術者。

1.2 手術方法

患者取俯臥位，先采用體位復位，術前C型臂定位并作標記，手術野常規消毒鋪巾。采用局部麻醉，將穿刺針經過雙側椎弓根，側位透視了解穿刺方向，微調穿刺針使其頭傾或尾傾加大，使穿刺針能夠達到椎體的前中1/3 處，且位于椎體壓縮側終板下3～5 mm處，并使用小球囊協助椎體復位，C型臂透視復位尚可后，將裝有處于拉絲期骨水泥的推管前段置于椎體前中1/4 處，在監控下每側將0.90～1.50 mL的骨水泥注入椎體，且每推完水泥總量的1/3，將推管后退約5 mm，待其凝固后拔出穿刺針，縫合切口。

1.3 觀察指標

記錄患者術中有無骨水泥滲漏情況和骨水泥注入量；術前、術后及末次隨訪時椎體前緣和椎體中部的高度，及視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)情況。

1.4 統計學方法

對患者手術前后和末次隨訪時的VAS評分與椎體前緣和椎體中部高度進行統計學分析，采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組患者手術均順利完成，平均手術時間30～55 min，骨水泥填充量為1.8～3.0 mL/椎，平均2.20 mL/椎。由于推注的骨水泥量較小，未見明顯的滲漏發生。患者術畢疼痛癥狀明顯緩解或消失，術后隨訪2～17個月，平均6.95個月，術后患者VAS評分和椎體前緣與椎體中間的高度均較術前獲得顯著改善(P<0.05)，末次隨訪時療效保持良好，具體見表1。隨訪期間，傷椎前緣高度未見明顯丟失，無一例發生鄰近椎體骨折，傷椎的骨水泥未見明顯移位等現象。

表1 本組患者手術前后的傷椎高度和VAS評分比較

注：與術前比較，*P<0.05；與術后比較，#P>0.05

3 討論

對于壓縮程度不超過1/3的胸腰椎創傷性骨折，臨床常采用臥床、加強腰背肌肉功能鍛煉、胸腰支具等方法治療。長期臥床可導致褥瘡、血栓形成等并發癥的發生，且加重患者精神和心理負擔，尤其是部分疼痛難以忍受、翻身困難的患者，一般難以接受保守治療。此類患者若選擇開放式手術內固定，因骨折壓縮未超過1/3、屬于穩定性骨折，有擴大手術指征之嫌，且手術創傷大、術中出血較多。但患者保守治療后，疼痛程度重、難以短期內緩解，因而，如何有效快速地緩解疼痛是患者尋求進一步治療的主因。椎體成形術由于其止痛效果確切，并且是一種微創手術，被廣泛應用于骨質疏松性椎體骨折的治療并取得了良好效果，有學者將其應用于胸腰椎創傷性骨折，也取得了良好效果[1,2]，本研究也得出同樣的結論。創傷性胸腰椎骨折患者由于不合并骨質疏松或者骨質疏松程度輕，術中穿刺存在一定困難，應避免暴力穿刺，盡量使穿刺針在椎弓根中央置入椎體后緣，再根據骨折的位置微調穿刺方向，使其達到理想位置。由于椎體骨質量良好，術中使用球囊協助骨折復位較困難，需結合術前體位復位才能達到良好的復位效果。另外，術中精準穿刺也頗為重要，應盡量穿刺至椎體壓縮側椎體終板下約3～5 mm處，使術中推注的骨水泥盡量接觸傷側終板，對防止椎體高度的丟失有一定作用。

在骨水泥填充量方面，對于骨質疏松性椎體骨折，傳統觀點認為骨水泥充填量越多則效果越好，但隨著骨水泥量的增加，術中滲漏的發生率也隨之增加[3]，且骨水泥為剛性凝固物，其彈性模量與椎體不同，填充骨水泥將導致傷椎彈性模量增大，改變臨近椎間盤和椎體的應力，從而加速臨近椎間盤退變和臨近椎體再骨折的風險[4-5]。椎體成形術的目的主要是止痛，提高患者生活質量，骨水泥的注入量與療效之間沒有明確的相關性[6]，且減少骨水泥的注射量可降低骨水泥滲漏的發生率。但創傷性胸腰椎骨折不同于骨質疏松性椎體骨折，常伴有椎體周壁和終板的破裂，而終板破裂是椎間盤滲漏的高危因素[7]，如果采用常規劑量或大劑量骨水泥注射，隨著推注壓力的增加，椎體周圍和椎間盤滲漏的發生率將大幅增加，甚至增加鄰椎骨折的風險[8]。本研究采用小劑量骨水泥，術中未發生一例骨水泥滲漏，術畢臨床效果確切，隨訪期間椎體的高度未發生明顯降低，可能與患者椎體骨質較好和隨訪時間較短有關，此外也未發現鄰椎的骨折發生。

對于壓縮程度超過1/3的椎體壓縮性骨折，椎體高度和后凸畸形的恢復對臨床預后可產生重要影響[9]，術中為了維持椎體高度，需要大劑量骨水泥填充，可增加骨水泥滲漏發生率；而且，當傷椎強度和剛度增加后，可導致臨近結構退變加速，術后隨訪時鄰椎再骨折發生率也隨著增加[10]。故筆者認為，對于壓縮超過1/3的創傷性胸腰椎體骨折，建議行切開復位或經皮置釘內固定術，以恢復椎體的高度和糾正椎體后凸畸形。