峽部植骨聯合臨時釘棒固定治療腰椎峽部裂的療效分析

賈一明，吳蕾蕾，張海博，徐文達，冷輝

(赤峰市醫院脊柱外科，內蒙古赤峰 024000)

腰椎峽部裂是青年脊柱損傷的常見類型，也稱“椎弓峽部不連”，保守治療失敗者可出現腰部頑固性持續疼痛，甚至滑脫加重，手術治療成為解決此問題的唯一途徑[1]。本科治療腰椎峽部裂患者時，在峽部植骨的基礎上進行臨時釘棒固定，待峽部愈合后取出，旨在保證較高的峽部愈合效果的同時降低相鄰椎間盤退變，取得了良好的近遠期療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2015年2月～2017年2月于本院治療的80例腰椎峽部裂患者，男30例，女50例；年齡19～48歲，平均(32.11±4.12)歲；合并Ⅰ度滑脫者28例，傷椎分布L421例，L559例。納入標準：經影像診斷為腰椎單椎峽部裂或合并Ⅰ度滑脫；保守治療無效，疼痛持續；無嚴重心、肺等疾病、全身性血液疾病；隨訪2年以上。排除標準：合并Ⅱ度及以上滑脫、椎體失穩或骨折；合并脊髓、神經損傷；合并腫瘤、嚴重骨質疏松、結核等；棘突發育不良，有骨折史、手術史。

1.2 手術方法

所有患者均采用氣管插管全麻，取俯臥位，根據X線透視及術前影像檢查明確傷椎位置，取長6-8 cm后正中切口。逐層分離皮下組織，直至在骨膜下剝離，使峽部斷裂處完全顯露，并暴露患椎兩側橫突、關節突關節及臨近下椎體椎板。期間注意保護雙側關節囊以及棘間、棘上韌帶。X線透視輔助下，在下位椎體以及患椎進行椎弓根螺釘固定，進釘點選擇“Weinstein法”稍偏外側，盡量減少釘尾刺激和擾亂關節突關節。仔細刮除峽部斷裂處的硬化骨組織、瘢痕組織，磨鉆處理峽部斷端以表面輕微滲血為宜，安裝雙側預彎連接棒，取髂后上棘松質骨并適當修整，平鋪植入峽部缺損處。在棘突用磨鉆開孔并安裝適當長度的橫向連接器。透視內固定位置良好后，留置常規負壓引流，逐層縫合切口。術后3-5 d后佩戴腰背支具下床活動，并持續佩戴2個月。術后3個月內忌扭腰、彎腰活動以及負重。術后1年內每隔2個月隨訪檢查峽部愈合情況，愈合后將內固定取出并繼續隨訪。

1.3 觀察指標

記錄手術時間、出血量、住院時間以及峽部愈合時間；術前、術后1個月、6個月、末次隨訪時，評價功能癥狀指標，功能障礙采用ODI指數[2]評價，疼痛采用VAS評分[3]評價，椎間盤退變情況采用Pfirrmann分級[4]評價；末次隨訪采用MacNab標準[5]評價總體療效，根據疼痛、功能障礙等情況分為優、良、可、差；記錄隨訪期間并發癥情況。

1.4 統計學分析

2 結果

80例患者均順利完成手術，手術平均用時(94.11±15.41)min，平均出血量(146.31±20.81)mL，住院時間(9.45±2.32)d，峽部愈合時間(7.68±0.78)個月。獲得完整隨訪72例，隨訪時間26～44個月，平均(30.67±4.45)個月。

表1可見，患者術后1個月、6個月、末次隨訪時的疼痛VAS評分、ODI指數均顯著低于術前，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。手術前后的上位椎間盤Pfirrmann分級差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。末次隨訪時，按MacNab標準評價療效：優52例，良18例，可2例，手術優良率97.22%，峽部均達到骨性愈合。術后2例患者出現一過性腰痛，1例切口延遲愈合，無其他并發癥出現。

表1 手術前后功能、癥狀指標比較

注：與術前比較aP<0.05，與術后1個月比較bP<0.05，與術后6個月比較cP<0.05

表2 手術前后上位椎間盤Pfirrmann分級比較

3 討論

腰椎峽部裂多發生于青壯年，多數有癥狀的患者經臥床、支具保護等針對性治療能獲得良好的臨床療效；但對于治療無效者，手術是首選的治療方案[6]。傳統單椎節固定手術包括U形鈦棒、椎板鉤、棘突橫突間張力帶固定、Buck螺釘固定等。但節段內固定峽部愈合效果較差一直是該術式的難點之一，沈彬等[7]報道U形鈦棒固定峽部不愈合率為8.45%～23.65%；Zeng等[8]則認為棘突橫突間張力帶固定手術創傷大、雙側神經根損傷風險較高。研究發現，單節段釘棒固定系統較單椎節固定的穩固性以及峽部愈合率明顯提升，但由于固定節段喪失活動，臨近椎間盤退變率明顯增加[9]，5年內相鄰節段癥狀性退變率達到2.45%～12.65%。為了避免可能引起的椎間盤退變，臨時固定峽部愈合后取出內固定的方案被提出[10]。本研究對80例腰椎峽部裂患者進行峽部植骨聯合臨時釘棒固定治療，術后1個月、6個月、末次隨訪的疼痛VAS評分、ODI指數均顯著低于術前(P<0.05)，證明了該手術方案有確切的近遠期療效。80例患者術后(7.68±0.78)個月后峽部愈合，均取出內固定，末次隨訪僅4例椎間盤Pfirrmann分級由A級變為B級，與術前差異無統計學意義(P>0.05)，證實了該方案不僅可確保峽部骨性愈合效果，同時有效避免了鄰近節段退變的發生。

該術式臨床操作相對簡單，學習曲線短，不受手術器械限制，在基層醫院也能廣泛開展，有應用推廣優勢。但本研究也存在一定的不足，本院腰椎峽部裂節段內固定患者相對較少，且固定方式種類較多，未進行與本研究術式的臨床對比，待后期增加病例數量，準備充分后再進行前瞻性隨機對照試驗。

綜上所述，峽部植骨聯合臨時釘棒固定治療腰椎峽部裂，患者疼痛、功能障礙緩解以及峽部愈合效果良好，峽部愈合后取出臨時固定能夠避免相鄰椎間盤退變。