椎體成形術后繼發夾心椎體骨折風險因素的研究分析

李曉華,佘麗君,范金鵬,劉永強,齊燕,郝志鵬

(1.河北省石家莊市第一醫院骨科，河北石家莊 050011；2.河北省石家莊市第五醫院結核二科，河北石家莊 050024；3.河北醫科大學第一醫院骨科，河北石家莊 050030)

骨水泥椎體成形術是治療骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF)的主要方案，包括經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty, PVP)及經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty,PKP)，其創傷小，恢復快，緩解疼痛效果明顯，可有效避免臥床帶來的并發癥[1]。但長期隨訪發現，PKP術后鄰近椎體壓縮骨折發病率較高，尤其是“三明治”型椎體壓縮骨折。筆者回顧性分析本院2015年1月-2018年6月行PKP/PVP治療的“三明治”型OVCF患者43例，隨訪觀察其術后夾心椎體骨折的發生情況及其危險因素，并提出相關預防策略，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

43例中，男18例，女25例；所有患者術前均常規進行X線、CT及MRI檢查，且符合以下納入標準：①骨質疏松性椎體壓縮骨折；②骨折部位疼痛明顯，有明顯壓叩痛，無神經及脊髓損傷表現；③影像學可見骨折椎體丟失高度≥1/4，且為新鮮骨折。排除標準：①非骨質疏松性椎體壓縮骨折；②骨折部位疼痛不明顯，局部無明顯叩壓痛；③陳舊性椎體壓縮骨折、爆裂骨折或脊柱轉移瘤、血管瘤所致骨折；④CT或MRI可見椎體后壁不完整。此臨床研究已通過石家莊市第一醫院醫學倫理委員會審批。

1.2 手術方法

患者俯臥位，以2%利多卡因行局部浸潤麻醉直至骨膜，在C型臂透視下正確定位傷椎及椎弓根后，切開皮膚約0.5 cm，行單側或雙側椎弓根穿刺，針尖到達椎體前中1/3處建立工作通道(PKP：更換球囊到達椎體，緩慢擴張球囊，恢復椎體部分高度)，將骨水泥(2.5-7.5 mL)緩慢注入椎體，X線監視下防止出現骨水泥滲漏，單側注射時需保證骨水泥過中線，待骨水泥硬化后拔出套管，手術結束。所有手術均由本院高級職稱醫師完成，所有手術均在15-65 min內完成，術后均行傷椎正側位X線檢查。

1.3 術后處理

鼓勵患者術后6 h在腰圍保護下適當下地活動，最遲不超過48 h，術后3-10 d出院；43例獲得完整隨訪。隨訪6-36個月，平均15.5個月，分別于術后3、6、12、36個月門診復查傷椎X線片。

1.4 觀察指標

記錄兩組的年齡、體質量指數、術前骨密度、骨水泥是否滲漏等因素，并進行對比分析。

1.5 統計學分析

2 結果

43例患者術后發生夾心椎體骨折16例(見圖1)，納入A組；未發生骨折27例，納入B組。兩組患者在年齡、體質量指數方面，差異無統計學意義(P>0.05)；而在術前骨密度方面，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。其中A組術后發生骨水泥滲漏3例，B組發生4例，兩組骨水泥滲漏情況比較，差異無統計學意義(x2=0.114，P>0.05)。

組別例數平均年齡(歲)體質量指數(kg/m2)術前骨密度值(SD)A組1674.6±5.422.5±2.1-3.1±0.4B組2775.0±5.721.2±2.3-2.8±0.3t值—0.2261.8572.804P值—>0.05>0.05<0.05

圖1 (a-b)：患者于2017年8月發生L1、L3椎體壓縮骨折；(c)：骨折3 d后在局麻下PVP治療；(d-f)：術后于2018年11月出現L2椎體新鮮壓縮骨折

3 討論

“三明治”型椎體壓縮骨折為一種特殊類型骨折，表現在一節完整的椎體上下鄰近椎體均發生了OVCF，稱之為“夾心椎體”。當對其上下骨折椎體進行骨水泥強化后，理論上該椎體受到的載荷轉移或終板偏移應該是上、下側的雙向疊加，其獨特的生物力學環境能夠體現椎體強化術對鄰椎的影響，從而導致夾心椎體骨折。Han等[2]分析47例“三明治”型椎體壓縮骨折行PVP后，由于受到雙重壓力負荷，夾心椎體骨折發生率達23.4%，明顯高于對照組。本研究中共有16例發生夾心椎體骨折，發生率為37.2%，高于上述報道。初步分析原因，可能與骨折組中患者術前骨密度普遍較低有關。

目前關于椎體成形術后繼發鄰椎骨折的研究較多，年齡、性別、手術方式、穿刺方式、體質量指數、骨密度、骨水泥注射量、骨水泥是否滲漏、后凸畸形等因素[3-5]均有所報道。本研究通過對患者年齡、體質量指數及骨水泥滲漏進行研究分析，盡量減少相關影響因素，結果發現，在術前骨密度方面，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。

從生物力學角度分析，骨水泥注入骨折椎體后會增加椎體的強度和剛度，改變椎體表面的應力分布，導致相鄰椎體的應力也相應發生改變，易發生鄰椎骨折。當行椎體成形術后，椎體的高度得到部分恢復，椎體的終板向外膨出與偏曲，從一定程度上亦增加了鄰椎的應力。由于“三明治”型椎體壓縮骨折的特殊性，當對上下骨折椎體均進行骨水泥強化后，夾心椎體將受到上下側應力的雙向疊加，更易發生骨折。由于夾心椎體骨折的發生率較高，很多患者往往需要二次手術來改善生活質量，承受了巨大的精神及經濟負擔。因此如何預防夾心椎體骨折應成為今后的研究重點之一。筆者認為應從以下兩方面進行預防：(1)規律的抗骨質疏松治療。Kaufman等[6]認為，PVP/PKP術后繼發鄰椎骨折與自身BMD值關系密切，BMD值每提高1%則發生椎體骨折的風險可下降約3%左右。另有研究報道指出，PVP/PKP術后給予抗骨質疏松治療可降低40%-50%的OVCF風險[7]。唑來膦酸鈉為雙磷酸鹽類藥物，通過抑制甲羥戊酸通路，抑制破骨細胞形成、降低骨轉換，從而增加骨密度、促進患者骨量增加，降低骨質疏松椎體發生骨折的風險。劉明明等[8]通過回顧性分析得出，PKP術后應用唑來膦酸治療，可有效改善骨密度及患者生活質量，降低術后椎體再骨折風險。因此，筆者建議對椎體成形術后患者常規行唑來膦酸抗骨質疏松治療。(2)夾心椎體骨水泥預防性強化。對骨折鄰近正常椎體進行骨水泥預防性強化是否合適，一直未有明確的定論。Kayanja等[9]提出，對骨質疏松性椎體壓縮骨折患者進行椎體成形術時，若鄰近椎體存在骨折風險，應一并注入骨水泥，可有效預防術后骨折的發生。Kurutz等[10]通過生物力學研究發現，對骨折鄰近正常椎體進行骨水泥強化，有助于減少鄰椎骨折的發生。因此，椎體成形術后將夾心椎體進行骨水泥強化，使其本身強度和剛度增加，從而增加了對抗上下強化椎體的應力疊加的能力，可避免骨折的發生。

綜上所述，筆者認為“三明治”型椎體壓縮骨折患者行椎體成形術后夾心椎體骨折的發生率較高，術前低骨密度值是其危險因素，術后常規進行唑來膦酸抗骨質疏松治療、對夾心椎體進行骨水泥預防性強化具有一定的臨床意義。