閉口萬向螺釘骶髂固定系統聯合脊柱內固定系統治療不穩定型骶骨骨折

朱梁豫，李興華，王愛國

(鄭州市骨科醫院下肢骨科，河南鄭州 45000)

由于臨床分型、減壓時機等因素的影響，目前不穩定型骶骨骨折的手術術式尚無統一標準[1]。國外有報道將腰髂固定與骶髂關節螺釘固定聯合并進行改良，在牢固固定的同時，可獲得足夠的早期負重強度[2]。近年來，本院采用CMAS骶髂固定系統聯合脊柱內固定系統治療，獲得了滿意的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2015年1月～2017年1月于本院治療的32例不穩定型骶骨骨折患者，男20例，女12例，平均年齡(38.33±5.01)歲；單側骨折22例，雙側10例；交通事故傷21例，墜落傷9例，擠壓傷2例；骨折累及骶翼(Denis 分型Ⅰ型)3側，累及骶孔(Ⅱ型)17側，累及骶管(III型)12 側；受傷至手術時間(3.08±0.78)d；合并胸腰頸段脊柱骨折5例，合并骨盆前環損傷16例；下肢骨折5例；上肢骨折4例；合并神經損傷22例。納入標準：①骶骨骨折位移超過10 mm[3]；②骨折后1周內入院治療；③未合并血液性疾病，嚴重肝腎功能障礙等手術禁忌證。排除標準：①失血過多、生命垂危或合并顱內創傷、胸腰頸段脊髓、神經損傷；②陳舊性骨折；③盆骨或腰骶有骨折史、手術史。

1.2 收入方法

所有患者均采用CMAS骶髂固定系統聯合脊柱內固定系統治療。合并嚴重創傷者緊急清創止血，其他部位骨折者行同期或擇期治療。脊柱內固定系統治療：全麻后取俯臥位，視損傷平面做適當長度的后正中切口。筋膜切開后將椎旁肌徹底分離，使下腰椎、骨折平面及骶后孔充分暴露。對合并神經損傷者，進行神經探查并減壓。對于骨折阻塞骶管者，行L5-S4椎板切除，暴露神經根、硬脊膜以行骶神經減壓；對于骨折塊突入骶骨者，將游離骨片清除，對腰骶神經根行間接減壓。椎弓根螺釘固定中，20例腰骶部椎弓根螺釘置入L5、S1，12例置入L4、L5。

CMAS骶髂固定系統固定：透視明確螺釘位置滿意，有限暴露后側髂骨嵴，在髂后上棘處開槽，去除少許髂骨作入口，沿髂骨支撐部用5 mm探針探入髂骨骨板間，透視輔助下沿髂前下棘方推進。隨后沿坐骨支撐部將CMAS骶髂固定系統置入同側髂骨骨板間，透視明確位置滿意。選擇長度適宜的預彎縱向鈦棒，先固定在L4、L5或S1椎弓根螺釘上，隨后選擇規格適宜的側方連接模塊連接髂骨端CMAS與縱向鈦棒。術中采用骨鉤或椎弓根螺釘對垂直移位的骶骨骨折行縱向牽引復位，側方連接模塊與縱向鈦棒將髂骨螺釘與椎弓根螺釘連接，適當調節側方連接模塊與鈦棒，使骨折復位后獲得橫向、縱向穩定。透視明確復位滿意后，旋緊側方連接模塊與鈦棒連接的螺帽。再次透視明確骨折復位與固定良好后，常規引流并逐層關閉創口。典型病例見圖1。

1.3 觀察指標

記錄手術及住院情況；術前、術后1個月、末次隨訪時，評價Gibbons神經功能評分[4]以及疼痛VAS評分[5]。療效采用Majeed標準評價：包括站立及行走(36分)、疼痛癥狀(30分)、工作、生活影響(20分)、坐(10分)、性生活(4分)，評分≥85分、70-85分、55-69分、≤55分則分別評價為優、良、可、差；記錄隨訪期間并發癥情況。

1.4 統計學分析

2 結果

所有患者均成功完成手術并獲得完整隨訪，手術時間(112.18±20.76)min，出血量(488.32±32.34)mL，住院時間(14.87±2.09)d，均獲得完整隨訪隨訪(2.63±0.41)年。術后1個月、末次隨訪的Gibbons評分、VAS評分均顯著低于術前，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。末次隨訪采用Majeed標準評價療效，其中優19例，良11例，可2例，優良率為93.75%。術后發生1例切口感染，經清創、抗感染治療后康復；1例臀部壓瘡，經濕敷、引流等治療后康復；2例腰骶部慢性疼痛，采用物理保守治療有所緩解。

表1 手術前后臨床指標比較

圖1 患者，32歲，交通事故后腰骶部嚴重疼痛，合并輕度下肢運動功能障礙，Gibbons評分3分；a-b：術前正位X線片、三維重建顯示骶骨骨折，骨折位移>10 mm，Denis Ⅲ型；c-d：術后1個月、25個月正側位X線片檢查顯示骨折愈合，內固定穩固

3 討論

骶骨骨折多發生于高能量創傷，對于不穩定型骨折者，多需要手術治療。臨床治療骶骨骨折的內固定方法較多，但各有優缺點[6]。既往傳統腰椎-骨盆內固定術有一定的技術限制，例如縱向椎弓根螺釘連接髂骨螺釘時，由于缺少連接模塊，術中需要完成難度較大的連接鈦棒塑形。近年來CMAS骶髂固定系統的出現不僅使內固定操作簡單化，還提供了骶骨的早期負重能力，獲得了良好運用[7]。

本研究在后路部分脊柱椎弓根內固定系統的基礎上加用CMAS骶髂固定系統固定，術后Gibbons評分、VAS評分顯著降低(P<0.05)，表明疼痛癥狀與神經功能均得到顯著改善。末次隨訪優良率達到93.75%，表明了本內固定方案的有效性。筆者認為，該方案具有以下優勢[8]：①傳統腰椎-骨盆內固定中，后髂骨螺釘與椎弓根螺釘未處于同一平面，縱向鈦棒需要預彎成“S”狀連接兩螺釘與髂骨，而預彎程度難以把控，需要多次嘗試，耗費手術時間。CMAS系統的側方連接模塊能夠與縱向鈦棒直接相連，避免了復雜的預彎過程，縮短手術時間。②CMAS系統的閉口設計能夠防止螺帽松動造成的內固定失效，其在髂骨上的低切跡優點，使開槽時能夠保留更多骨質，提高內固定穩固性。③CMAS系統與脊柱椎弓根的聯合，通過鈦棒與螺釘的調節即可完成骨折復位，手術過程能夠隨時以任意方向收緊或分離骨折部位，在內固定系統最終鎖定前，都可以調節骨折復位，以獲得最佳的復位效果。④術中采用側方連接模塊與橫向交聯完成固定，不僅能提高內固定物牢固性與結構剛度，還能防止旋轉移位，增加了水平與垂直方向的穩定性。

但本術式也存在一定的不足，例如手術依賴多次的放射透視，增加醫患放射危害；只能在開放性手術切口下進行，創傷較大。同時，本研究由于病例數受限、倫理審查等，未開展前瞻性對照試驗，待準備充分再做深入研究。