重復經顱磁刺激對脊髓損傷患者康復治療的作用

李暉

(南陽中心醫院骨三科，河南南陽 473000)

重復經顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)既往主要用于腦卒中、帕金森病等神經疾病患者的康復治療，其能通過使下行皮質脊髓束的傳出信號改變而誘導肢體功能變化，取得較好的療效[1]。目前已有關于rTMS用于不完全脊髓損傷(incomplete spinal cord injury,ISCI)康復治療的報道，但其療效機制探討卻較少[2]。因此，本文意在研究rTMS對ISCI患者康復治療的作用并探討其機制，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2014年12月～2018年1月于本院康復治療的136例ISCI患者，均符合以下納入標準：(1)經影像檢查診斷為ISCI；(2)美國脊髓損傷協會(ASIA)分級B～D級；(3)經相關治療后病情穩定；(4)患者知情同意，經倫理委員會批準；(5)認知功能正常，治療依從性良好。排除標準：(1)合并腦卒中、下肢損傷等其他原因引起的功能障礙；(2)合并脊椎惡性腫瘤、結核等病理性脊髓損傷；(3)合并嚴重心、肺、肝等器質性疾病。將136例隨機均分為兩組，對照組給予常規康復治療，觀察組在此基礎上給予rTMS治療。對照組中，男38例，女30例；年齡23～67歲，平均(40.22±5.91)歲。觀察組中，男35例，女33例；年齡21～68歲，平均(39.42±5.96)歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

對照組患者給予常規物理訓練：(1)下肢肢體綜合訓練：根據患者具體耐受情況開展床上肢體主被動訓練、輔助步行訓練、站位訓練等，主要提高下肢殘存肌力與轉移能力，每日30～40 min，每日1次；(2)電動起立床訓練：起始角度為30°，每次30 min，每日1次；(3)根據患者具體恢復情況可逐步開展獨立步行訓練，等速肌力訓練等，期間配合皮質類固醇、神經節苷脂、神經營養等藥物治療，注意訓練應保持循序漸進。

觀察組在此基礎上給予rTMS治療，采用英國Magstim rapid 2磁刺激儀，取仰臥位，選擇圓形線圈，線圈中心置于Cz部位并與頭皮相切，采用80%靜息運動閾值，頻率設置為10 Hz，每序列共15個脈沖，刺激時間1.5 s，兩序列間隔3 s，總共1400個脈沖，治療時間7 min，每天治療1次，每周5 d。兩組均連續治療6周。

1.3 觀察指標

治療前后進行相關功能癥狀指標評價，包括ASIA分級[3]、脊髓損傷步行指數Ⅱ(WISCI Ⅱ))4]、脊髓功能獨立性評分(SCIM))5]、改良Ashworth量表(MAS))6]；神經電生理檢查包括右側大腦半球運動誘發電位(MEP)以及靜息運動閾值(RMT)。

1.4 統計學分析

2 結果

與治療前相比，兩組治療后MAS評分顯著降低，WISCI Ⅱ指數、SCIM評分顯著增加；MEP 波幅顯著上升，RMT顯著下降；ASIA分級均顯著改善，上述指標的治療前后差異均有統計學意義(P<0.05)，且治療后觀察組的上述指標均顯著優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1-2。

表1 兩組功能、癥狀指標及神經電生理指標比較

注:與治療前比較*P<0.05，與對照組比較#P<0.05

表2 兩組ASIA分級比較

注:與治療前比較*P<0.05，與對照組比較#P<0.05

3 討論

目前，ISCI以藥物支持治療及物理康復治療為主，但其早期康復訓練強度較低，如何盡早恢復下肢功能對后期康復訓練的開展以及整體預后的改善均有重要意義。王彤等[7]認為，以下肢肌力、感覺恢復為主的常規康復訓練效果較為局限，經4～6周的康復訓練后，患者WISCI Ⅱ指數的改善較緩慢。如何提升該類患者的功能恢復，成為康復治療領域的重要研究方向，近年來，干細胞治療、高壓氧、rTMS等輔助治療手段得到了快速發展[8]。

rTMS是一種安全的、無創傷性的神經生理治療技術，通過脈沖磁場使神經細胞膜電位發生變化，進而改變病理性神經電活動以及神經遞質代謝，促進神經遞質功能恢復正常。近年來，大量動物試驗及臨床運用均證實其在ISCI的早期康復治療中具有較好的運用前景[9]。ISCI造成運動控制相關神經傳導通路受阻，皮質運動神經元無法獲得脊髓上行感覺信號的反饋，下行信號也受阻于脊髓損傷平面以上，皮質運動神經元長時間處于斷聯、休克或抑制狀態，因此腦皮質運動區的重新激活以及抑制下調對ISCI患者肢體功能改善具有重要意義[10]。本研究顯示，治療后觀察組MAS評分、WISCI Ⅱ指數、SCIM評分以及ASIA分級均優于對照組(P<0.05)，表明rTMS能夠促進ISCI患者下肢功能、神經功能以及功能獨立性的恢復。

報道稱，rTMS對相應皮質運動區進行重復刺激能夠有效下調皮質內抑制，有助于大腦皮質運動區興奮性的增加，從而增強上位中樞對損傷脊髓內神經功能的調控能力，進而使脊髓反射亢進減弱，逐步改善運動功能與肌肉痙攣[11]。同時，重復刺激后的累積效應所發出經皮質脊髓束向損傷平面及以下的神經沖動能夠改善神經元的軸漿運輸，促進受損脊髓生長與代謝，對神經遞質分泌具有一定的誘導作用。姜泳等[12]認為，rTMS是激發脊髓神經系統可塑性變化的重要治療手段，尤其是對于ISCI，其殘存一定的神經細胞以及皮質脊髓通路，rTMS誘導后脊髓神經系統可塑性變化空間更大。Alluin等[13]的動物試驗顯示，rTMS治療脊髓損傷大鼠后其損傷區域5-羥色胺(5-HT)以及內生長相關蛋白43(GAP43)水平升高，進一步證實rTMS促進ISCI運動功能恢復機制可能與rTMS誘導纖維神經遞質分泌及神經軸突生長有關。本研究結果顯示，治療后觀察組MEP波幅顯著高于對照組，RMT顯著低于對照組(P<0.05)，表明rTMS治療能夠提升患者大腦皮質興奮性。rTMS能改變皮質興奮性谷氨酸能以及抑制性神經遞質平衡，提升大腦皮質運動區域的興奮性，通過反復刺激誘導脊髓損傷區域神經細胞軸突再生；有報道顯示，大腦皮質興奮狀態下開展功能訓練更有助于促進下肢步行能力的恢復[14]。

綜上所述，rTMS治療ISCI有助于提升患者步行能力、神經功能以及功能獨立性，可能與rTMS提高大腦皮質興奮性、脊髓神經系統可塑性以及促進神經細胞軸突再生有關。