經(jīng)Wiltse肌間隙入路和經(jīng)皮椎弓根置釘治療胸腰段脊椎骨折的療效對比

李力

(合肥市第二人民醫(yī)院骨科，安徽合肥 230011)

胸腰段脊椎骨折是最常見的脊椎骨折類型[1]，嚴重影響患者生活質(zhì)量[2]。經(jīng)Wiltse肌間隙入路椎弓根置釘是此類患者常用的術(shù)式，能夠暴露手術(shù)野，方便手術(shù)操作，減輕創(chuàng)傷[3-4]。經(jīng)皮椎弓根置釘也是患者常用的治療方式，可在X線透視下確定滿意的置釘位置，恢復胸腰段脊柱的解剖結(jié)構(gòu)和功能[5]。但在臨床中，如何選擇手術(shù)方式尚未見統(tǒng)一報道。鑒于此，本研究特設(shè)計隨機對照試驗對比二者的優(yōu)勢與不足，期待能夠為術(shù)式選擇提供有力依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)申報醫(yī)院倫理委員會批準，選取本院2015年9月～2019年6月診治的46例胸腰段脊椎壓縮性骨折患者，建立隨機數(shù)字表法將其分為A組和B組，兩組患者的性別、年齡、致傷原因等數(shù)據(jù)對比見表1，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 臨床資料對比

注：a表示x2檢驗；b表示t檢驗；c表示分類資料x2檢驗。

1.2 入選標準

納入標準：①均證實為胸腰段脊椎骨折；②符合經(jīng)Wiltse肌間隙入路和經(jīng)皮置釘?shù)氖中g(shù)指征，前者手術(shù)指征：無神經(jīng)功能障礙、無需實施椎管減壓手術(shù)，Denis分型中壓縮性骨折且骨塊突入椎管<1/3骨折；后者手術(shù)指征：無神經(jīng)功能障礙、無需實施椎管減壓手術(shù)、Denis分型中壓縮性骨折，椎體爆裂骨折椎體后緣突入椎管<1/3，無碎裂、反轉(zhuǎn)[6-7]；③患者對本次研究知情同意。排除標準：①伴有神經(jīng)損傷者；②病理性骨折、陳舊性骨折者；③多節(jié)段骨折者；④不能耐受手術(shù)者；⑤伴內(nèi)科疾病者；⑥惡病質(zhì)者；⑦伴有其他部位創(chuàng)傷者。

1.3 手術(shù)方法

A組：術(shù)前完善檢查，俯臥位，于體表標記傷椎上下椎體位置，以傷椎為中心，沿中線旁3 cm將胸腰筋膜旁位置切開，暴露骶棘肌、多裂肌。自多裂肌與最長肌間的肌間隙將橫突內(nèi)側(cè)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)暴露，在關(guān)節(jié)突外緣、橫突中軸線交點置入椎弓根釘。分別在傷椎的上下節(jié)段兩側(cè)椎弓根內(nèi)置釘。在X線透視下操作。安裝連接棒，撐開連接桿，將傷椎高度恢復后糾正后凸。椎弓根位置滿意，傷椎高度恢復良好即可對肌筋膜和皮膚間斷縫合，放置負壓引流。術(shù)后常規(guī)預防性使用抗生素。

B組：術(shù)前完善檢查，俯臥位，在X線透視下采用克氏針標記出傷椎上下各一椎體椎弓根中心點的體表投影，沿著標記做長約1.5～2.0 cm切口，切口大小根據(jù)骨折情況確定。取脊柱穿刺針，在X線引導下通過椎弓根進入椎體，當進入到前1/2時將針內(nèi)芯取出，并將導絲植入。順導絲依次置入擴張管建立工作通道，經(jīng)導絲插入攻絲，攻絲完成后將其同擴張器一并移除。分別在傷椎的上下節(jié)段兩側(cè)椎弓根內(nèi)置釘。安裝螺釘及延長桿，擰入螺釘，安裝置棒器，經(jīng)皮置入連接桿，對筋膜和皮膚進行間斷縫合。放置負壓引流，常規(guī)預防性使用抗生素。

術(shù)后2 d開始進行被動鍛煉，臥床休息1～2周后佩戴支具保護下地活動并進行康復鍛煉，注意由簡到難、逐漸增加康復鍛煉的強度。

1.4 觀察指標

對比兩組患者的以下指標：(1)術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中出血量、手術(shù)用時、住院時間。(2)術(shù)后12 h、24 h、48 h、72 h和術(shù)后1周的疼痛程度，采用視覺模擬法(visual analog score,VAS)評價。(3)術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后6個月的Cobb角、傷椎前緣高度，其中Cobb角為傷椎上位椎體上終板線與下位椎體的下終板線垂線夾角。(4)對比術(shù)后6個月內(nèi)并發(fā)癥，如切口感染、內(nèi)固定物松動等。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

(1)圍手術(shù)期：A組術(shù)中透視次數(shù)少于B組，手術(shù)用時、住院時間均短于B組，但B組術(shù)中出血量少于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；見表2。(2)疼痛程度VAS評分：組間、時間、交互對比差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術(shù)后VAS評分均逐漸下降(P<0.05)，且A組術(shù)后不同時間的VAS評分均低于B組(P<0.05)；見表3。(3)傷椎矯正度：Cobb角、傷椎前緣高度時間、交互對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組術(shù)后即刻、術(shù)后6個月Cobb角均小于術(shù)前(P<0.05)，傷椎前緣高度均高于術(shù)前(P<0.05)，且術(shù)后6個月上述指標均與術(shù)后即刻相近(P>0.05)，且各時刻兩組間指標均相近(P>0.05)；見表4。兩組患者無一例發(fā)生傷口感染及內(nèi)固定松動等并發(fā)癥。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標對比

表3 術(shù)后不同時刻疼痛程度對比

注：兩組間對比，aP<0.05；與術(shù)后12h對比，①P<0.05；與術(shù)后24h對比，②P<0.05；與術(shù)后48h對比，③P<0.05；與術(shù)后72h對比，④P<0.05

表4 不同時刻Cobb角、傷椎前緣高度對比

3 討論

經(jīng)Wiltse肌間隙入路和經(jīng)皮椎弓根置釘均是胸腰段脊椎骨折患者常用的微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)式，在無神經(jīng)損傷、無需椎管減壓的單節(jié)段胸腰椎骨折患者中應(yīng)用廣泛，且其成效與價值也均已得到肯定[7-9]。

本次研究中顯示，A組術(shù)中透視次數(shù)、手術(shù)用時和住院時間均優(yōu)于B組，提示相較于經(jīng)皮置釘，經(jīng)Wiltse肌間隙入路可減少術(shù)中透視次數(shù)，且還可縮短手術(shù)用時和住院時間。既往有研究[10]提示，經(jīng)Wiltse肌間隙入路可減少術(shù)中透視次數(shù)，但其余圍術(shù)期指標均相近。Choi等[11]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮和經(jīng)Wiltse肌間隙入路椎弓根置釘?shù)氖中g(shù)用時相近，但前者術(shù)中出血量更少。上述報道部分結(jié)果與本研究相近，但也有不符，分析其中原因可能包括：所選對象的病情不同、手術(shù)操作者經(jīng)驗差異、手術(shù)助手的配合程度差異等。經(jīng)皮椎弓根置釘可在X線透視下指導操作，但需要反復確認置釘位置，且容易出現(xiàn)椎旁肌損傷、周圍組織牽拉反應(yīng)等，均可導致手術(shù)用時延長[12]。經(jīng)Wiltse肌間隙入路相較于前者更容易暴露椎弓根進針點，降低置釘難度、減少術(shù)中透視次數(shù)，且術(shù)野更理想，對周圍組織結(jié)構(gòu)的創(chuàng)傷和牽拉反應(yīng)也更小，因而手術(shù)用時也更短[13]。術(shù)后疼痛是機體對于外傷、手術(shù)創(chuàng)傷等產(chǎn)生的一種應(yīng)激性刺激，由于經(jīng)Wiltse肌間隙入路對患者局部組織結(jié)構(gòu)的創(chuàng)傷和牽拉反應(yīng)更小，因而術(shù)后創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)刺激也更小，相較于經(jīng)皮椎弓根置釘術(shù)后疼痛輕[14]。本研究術(shù)后兩組疼痛程度評分均隨著時間的延長下降，且A組低于B組，證實了上述結(jié)論的正確性。也有研究報道2種術(shù)式在術(shù)后不同時刻的疼痛程度相近[15]，且評分結(jié)果均普遍低于本研究，其中原因可能由于：本研究患者術(shù)后未予靜脈自控鎮(zhèn)痛，且所選對象對疼痛的耐受程度也可影響研究結(jié)果。

此外，本次研究顯示，術(shù)后不同時刻Cobb角、傷椎前緣高度均較術(shù)前有顯著矯正，且兩組間數(shù)據(jù)均相近，可知兩種入路均可有效恢復局部解剖結(jié)構(gòu)。在術(shù)后6個月，兩組脊柱功能恢復效果也相當，可知上述2種術(shù)式均有助于促進患者脊柱功能的恢復，且并無優(yōu)劣之分。關(guān)于此結(jié)果，國內(nèi)外既往報道[16-18]大多與本研究一致，分析其中原因為：2種手術(shù)均能夠保證在滿意的位置置釘，且均可促使局部解剖結(jié)構(gòu)恢復至正常范圍，再結(jié)合術(shù)后循序漸進的康復鍛煉，均可達到滿意的康復效果。在并發(fā)癥方面，兩組相當，但有研究顯示經(jīng)皮手術(shù)可能會增加椎旁肌損傷的風險[19]，本研究術(shù)中要求確認位置滿意后再置釘且反復經(jīng)X線透視，可保證患者的安全性。

綜上所述，在胸腰段脊柱骨折患者中經(jīng)Wiltse肌間隙入路和經(jīng)皮置釘術(shù)后Cobb角、傷椎前緣高度及脊柱功能恢復、安全性均相當，但經(jīng)Wiltse肌間隙入路術(shù)中透視次數(shù)少、手術(shù)用時和住院時間短，術(shù)后疼痛輕，更有優(yōu)勢。在實踐操作中，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況及術(shù)者熟練程度綜合考慮選擇合理的術(shù)式。