骨水泥彌散類型與PVP鎮痛效果及術后延遲性椎體高度丟失的相關性分析

王松，曹家俊，魏學忠，丁少成

(六安市第二人民醫院骨科，安徽六安 237008)

骨質疏松癥是老年人群普遍存在的骨代謝病，尤其多見于絕經后女性，患者因骨質流失、骨骼變脆，易在輕微外力下發生骨質疏松性骨折，其中骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF)較為常見。經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty,PVP)創傷小、操作簡單，可迅速達到傷椎強化、鎮痛效果，是治療OVCF的經典微創技術。目前，關于骨水泥彌散類型對PVP術后鎮痛效果及延遲性椎體高度丟失的影響，尚少有文獻涉及。有研究認為，骨水泥彌散類型與經皮椎體強化術(PVP、PKP等)的癥狀改善程度成正相關關系[1]；亦有研究指出，骨水泥彌散類型可能對術后鄰椎骨折產生重要影響[2]。本研究對本科2016年1月-2018年10月采用PVP手術治療的81例OVCF患者進行觀察，以探討骨水泥彌散類型對其術后鎮痛效果及隨訪期間傷椎延遲性高度丟失的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

81例患者均符合以下納入標準：①有明顯腰背痛和傷椎棘突叩擊痛，經X線、CT等檢查提示胸腰段單椎體壓縮性骨折，壓縮程度<50%；②長期的原發性骨質疏松癥病史，骨密度T值在-2.5 SD以下；③接受PVP手術，術后隨訪時間≥1年；④術后影像學資料完整。排除標準：①椎體壓縮程度≥50%，以及傷椎后壁破裂者；②因結核、腫瘤等其他因素所致的病理性骨折；③非壓縮性骨折，有椎管內突出物所致脊髓、神經壓迫者；④接受其他方式椎體成形技術，如PKP、PCVP等；⑤骨折時間≥2周。81例中，男19例，女62例；年齡60-85歲，平均(73.8±9.6)歲；骨折椎體分布：T106例，T1111例，T1228例，L126例，L210例；骨折時間為1-14 d，平均(8.2±2.5)d。

1.2 手術方法

所有患者均行單側PVP手術，患者俯臥，保持腹部懸空，術前經C型臂透視確定傷椎穿刺點位置(椎弓根投影的外上緣，即其2點或10點處)，經1%利多卡因局麻后，經單側椎弓根穿刺進入傷椎前1/3處，拔出針芯，將調制好的拉絲期后期PMMA骨水泥3～6 mL注入傷椎內部，并注意盡量越過椎體中線。骨水泥灌注過程中，注意密切行C型臂透視以觀察其充盈情況，若骨水泥分布理想或接近椎體邊緣時，應立即停止注射。術后常規予以長期抗骨質疏松藥物治療。

1.3 研究方法

1.3.1 骨水泥彌散類型

借鑒國內趙玉波等[3]的標準，根據患者術后X線片將骨水泥彌散類型分為3個等級：①正位、側位X線片均見骨水泥投影≤1/2，可認為其彌散程度≤25%，分為1級；②正側位中，一個體位骨水泥投影≤1/2、另一體位>1/2，認為其彌散程度在25%～50%之間，分為2級；③無論正位或側位的骨水泥投影均>1/2，認為其彌散程度>50%，分為3級。

1.3.2 觀察指標

所有患者術后均隨訪1年，觀察兩項主要指標：①術前、術后3 d和術后1年的疼痛變化，采用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)評價；②術后延遲性傷椎高度丟失情況，比較患者術后3 d和術后1年的傷椎相對高度變化情況。筆者參照李青松等[4]的方法，測量每個椎體前部(Ha)、中部(Hm)和后部(Hp)1/3處的高度。圖1中，Ha為傷椎最小高度，其相對椎體高度值=[傷椎Ha/(上椎Ha+下椎Ha)]×100%。延遲性高度丟失值=(術后3 d-術后1年)的相對椎體高度。

圖1 椎體高度測量(Ha:椎體前部;Hm:中部;Hp:后部)[2]

1.3.3 分組比較

依據骨水泥彌散等級，將81例OVCF患者相應地分為3組：骨水泥彌散等級為1級者，納入1組；2級者，納入2組；3級者，納入3組。對三組患者的以下資料進行比較：①性別、年齡、骨折椎分布、骨折時間等基線資料；②術后VAS評分改善情況；③術后延遲性傷椎高度丟失情況。

1.4 統計學分析

2 結果

81例患者全部完成手術，術后出現骨水泥滲漏10例(12.3%)。術后X線片檢查，骨水泥彌散1級26例，均納入1組；2級36例，納入2組；3級19例，均納入3組。三組比較如下：

(1)三組男女比例、年齡、骨折時間、骨折椎體分布等資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

(2)三組患者PVP術后3 d，VAS評分均較術前顯著降低(P<0.05)，提示鎮痛效果較好，但1組>2組>3組，差異有統計學意義(P<0.05)；三組術后1年的VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)，見表2和圖2。

(3)三組患者術后3 d，傷椎相對高度均顯著高于術前(P<0.05)，提示PVP術后的傷椎高度有所矯正；但術后1年均有延遲性傷椎高度丟失，且1組>2組>3組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3和圖3。

(4)相關性分析：表4和圖4-5顯示，骨水泥彌散等級與術后3 d VAS評分、隨訪期間的椎體高度延遲性丟失值均呈中度的負相關關系(r=-0.548、-0.627,P<0.05)，表明骨水泥彌散越好，則術后3 d的鎮痛效果越佳、延遲性高度丟失越少。

表1 三組OVCF患者的臨床資料均衡性分析

表2 三組OVCF患者行PVP術的鎮痛效果對比

注：與術前相比，*P<0.05

表3 三組OVCF患者行PVP術的傷椎相對高度值變化

注：與術前相比，*P<0.05

表4 骨水泥彌散等級與PVP術后3 d VAS評分和隨訪期間延遲性高度丟失值的相關性

圖2 三組患者行PVP手術前后的VAS評分對比(*表示P>0.05)

圖3 三組患者行PVP手術前后的傷椎相對高度對比(*表示P>0.05)

圖4 VAS評分與骨水泥彌散等級的散點圖

圖5 延遲性高度丟失與骨水泥彌散等級的散點圖

3 討論

PVP技術最初應用于脊柱腫瘤的姑息性治療[5]，其后在OVCF中也取得了較好療效，因操作簡單、費用不高，至今仍是OVCF的主要手術方案。影響PVP療效的因素較多，包括手術側別[6]、骨折時間、骨密度值、骨水泥劑量[7]、骨水泥類型等；但關于骨水泥彌散類型對PVP術后鎮痛效果及傷椎延遲性高度丟失的影響，目前少見有研究涉及。而本文依照81例OVCF患者術后的骨水泥彌散情況分為三組，圖2-3可見：三組術前、術后1年的VAS評分較為一致(P>0.05)；但在術后3 d的評價中，1組VAS評分>2組>3組，差異有統計學意義(P<0.05)。此外，雖然三組患者術后傷椎高度均有所矯正，但1組的延遲性高度丟失>2組>3組(P<0.05)。該結果說明，不同骨水泥彌散等級對PVP手術鎮痛和術后延遲性傷椎高度丟失情況均可產生顯著影響。

關于骨水泥彌散情況的分類方法，目前尚不統一。有學者依據骨水泥在傷椎內的填充比例進行分級，也有人參考骨水泥在骨折線內彌散情況或骨水泥是否接觸上、下終板進行分類。林爍輝等[8]以正位X線影像將椎體分為4個區來評判其骨水泥分布指數，組間比較中，高分布指數組的PKP術后VAS評分顯著低于低分布指數組(P<0.05)；邵珂等[9]根據術前MRI檢查的椎體骨折水腫信號面積和骨水泥對水腫信號的覆蓋情況進行彌散分布分級，發現骨水泥彌散越好則早期VAS評分改善也越顯著。也有人通過CT來計算骨水泥在傷椎內容積率進行評價，如吳曉淋等[10]提取所有患者原始CT掃描數據應用Mimics 17.0軟件計算骨水泥彌散減積率(Vx)，不失為一種較好的方法。但總體來講，若以CT或MRI來衡量骨水泥彌散情況，臨床上操作有一定難度。因此，本文借鑒趙玉波等[3]的標準，依據正側位X線的骨水泥分布進行彌散分級。總體而言，經Spearman分析可知，骨水泥彌散等級與術后3 dVAS評分、椎體高度延遲性丟失值均呈中度的負相關關系(r=-0.548、-0.627,P<0.05)，表明骨水泥彌散越好，則術后3 d的鎮痛效果越佳、延遲性高度丟失越少。

PVP技術的特點在于即時鎮痛，多數患者在術后當天即可顯著緩解疼痛，其機制有二：(1)通過對骨折端快速固化，增加椎體內微骨折的穩定性，防止骨折部位微動對痛覺末梢神經刺激所致的疼痛；(2)PMMA骨水泥在聚合時產熱，可燒灼局部痛覺神經末梢致其壞死，減輕疼痛。而本研究中，骨水泥彌散1級26例(1組)術后3 d VAS評分>2組>3組，可能與骨水泥彌散不佳、對骨折縫隙未實現完整的固化有關；而隨著隨訪期的推延，未固化部分逐漸骨小梁爬行、愈合，殘余的骨折端微動消失，術后1年時三組的VAS評分已趨于一致。因此筆者認為，骨水泥彌散等級對術后的即時鎮痛效果可產生影響，但遠期影響不大。

關于PVP術后發生延遲性椎體高度丟失情況，現有研究認為[11]，單/雙側PVP術后的傷椎塌陷發生情況有明顯差異(P<0.05)；亦有研究指出，骨水泥在骨折線內彌散不足、呈致密型分布者，是術椎發生延遲性高度丟失的獨立危險因素[12]；宋曉飛[13]得出的結論是，骨水泥呈團塊狀分布、骨折區的骨水泥填充不足，均是引起術椎塌陷的獨立危險因素。總之，骨水泥彌散情況對椎體強化術后發生延遲性椎體高度丟失有明顯影響。在本研究中，1組的延遲性高度丟失值>2組>3組(P<0.05)，骨水泥彌散等級與之呈中度的相關性(r=-0.627,P<0.05)。筆者分析認為，骨水泥彌散等級越低則傷椎的應力分布越趨于不均衡，術后在持續的力學載荷傳遞下，椎體剛度較低的區域更容易發生塌陷、造成高度丟失。

綜上所述，骨水泥彌散等級與PVP術后的即時鎮痛效果、隨訪期間延遲性椎體高度丟失有明顯相關性，骨水泥彌散等級越高則早期鎮痛效果越好、椎體高度丟失也越輕微。因此，在避免增加PVP術中滲漏風險的前提下，盡量改善骨水泥彌散情況將有助于提高鎮痛效果、減少傷椎高度的延遲性丟失現象。