右美托咪定復合羅哌卡因豎脊肌平面阻滯對腰椎手術后鎮痛效果及睡眠質量的影響

汪樹東，唐朝亮，陳旭，黃祥，李娟

(中國科學技術大學附屬第一醫院麻醉科，安徽合肥 230000)

后路腰椎手術是骨科常見手術類型之一，創傷較大，患者術后早期活動和功能鍛煉是促進快速康復的重要手段[1]。然而，術后疼痛、惡心嘔吐、睡眠功能障礙等是阻礙康復的重要因素。豎脊肌平面(erector spinae plane,ESP)阻滯是一項新穎的區域鎮痛技術，可用于腰椎手術后鎮痛[2]。右美托咪定(Dexmedetomidine，DEX)是一種高度選擇α2受體激動藥,具有鎮痛、鎮靜催眠、抗焦慮作用，其復合局麻藥用于外周神經阻滯可以延長阻滯作用時間，增強鎮痛效果[3]。但DEX復合局麻藥用于ESP阻滯術后鎮痛少見文獻報道。本研究擬探討DEX復合羅哌卡因在超聲引導下雙側豎脊肌平面阻滯對患者腰椎術后鎮痛效果及睡眠質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經中國科學技術大學附屬第一醫院醫學倫理委員會批準，并與患者授權人或其本人簽知情同意書。選擇本院擬在全麻下行擇期后路腰椎手術患者40例，性別不限，年齡18～70歲，體質量指數18～31 kg/m2，ASA分級I或Ⅱ級。排除標準：①心肺腦功能明顯異常；②精神疾病；③有長期服用鎮靜、鎮痛藥物史；④出血、凝血異常；⑤對局麻藥物過敏；⑥擬穿刺部位感染。采用隨機數字表法，分為DEX復合羅哌卡因組(A組)和羅哌卡因組(B組)，每組20例。

1.2 麻醉方法

所有患者入室后建立上肢外周靜脈通道，連接多功能生命體征監測儀(Philips MP50，荷蘭)監測BP、ECG、SpO2和BIS。鼻導管吸入純氧(氧流量2 L/min)。在麻醉誘導前，實施雙側L4水平ESP阻滯。操作過程如下：患者取側臥位, 常規消毒鋪巾，1～5 MHz低頻凸陣Edge型超聲探頭(Sonosite公司，美國)套上無菌保護套，涂上無菌耦合劑，將超聲探頭置于髂骨旁矢狀位掃描，定位髂骨圖像及L5橫突，然后探頭向頭側緩慢移動，可見到L4橫突和豎脊肌。采用平面外穿刺技術，穿刺針貼超聲探頭M線，緩慢進針，直至觸及橫突骨質，略退針尖，回抽無腦脊液、血液后，A組每側注入含1 μg/kg DEX的0.375%羅哌卡因20 mL，B組每側注入0.375%羅哌卡因20 mL。15 min后采用冰塊法檢測阻滯平面。兩組患者均采用靜脈快速誘導：依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、羅庫溴銨0.8 mg/kg，3 min后插入氣管導管。插管成功后，連接麻醉機行機械通氣，調整呼吸參數維持PETCO235～45 mmHg。麻醉維持：吸入1%七氟醚，靶控輸注丙泊酚(血漿濃度1～4 μg/mL)和瑞芬太尼(血漿濃度1～4 ng/mL)，間斷靜脈追加順式阿曲庫銨，BIS值維持在40～60之間，維持術中MAP和HR波動幅度在基礎水平的20%以內，必要時酌情應用血管活性藥物維持血流動力學平穩。術畢轉至PACU。

1.3 術后鎮痛

兩組患者術畢清醒后，連接電子鎮痛泵(型號：ZZB-1-100，南通愛朋)行PCIA，配方如下：舒芬太尼100 μg+阿扎司瓊20 mg或托烷司瓊8 mg+生理鹽水稀釋至100 mL，首次劑量2 mL，背景劑量2 mL/h，單次按壓(PCA)劑量2 mL，鎖定時間為15 min。兩組均持續鎮痛至術后48 h，維持VAS≤3分；若VAS≥4分，靜脈給予地佐辛5 mg或帕瑞昔布鈉40 mg或氟比洛芬酯50 mg補救鎮痛。術后發生惡心嘔吐時，靜脈給予阿扎司瓊10 mg或托烷司瓊4 mg。

1.4 觀察指標

觀察記錄兩組術后2、4、6、12、24和48 h時的BCS舒適度評分[4](0分為持續疼痛；1分為平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時輕微疼痛；3分為深呼吸時亦無痛；4分為咳嗽時亦無痛)；記錄術后48 h內PCIA有效按壓次數(D1)和實際按壓次數(D2)，計算D1/D2比值；記錄補救鎮痛情況；記錄ESP阻滯并發癥(局麻藥中毒、穿刺部位血腫、感染)及術后惡心嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應的發生情況；采用匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)分別評估術前、術后1 d、2 d及出院前的患者睡眠質量，18個條目組成7個成份，每個0～3分，總分21分，得分越高表示睡眠質量越差，PSQI>7分為睡眠障礙[5]。

1.5 統計分析

采用統計軟件SPSS 17.0軟件包進行分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料均衡性

本研究共納入40例患者，無剔除及失隨訪病例，所有患者豎脊肌平面阻滯成功。兩組患者的性別、年齡、ASA分級、BMI指數、手術節段數、手術時間等差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 BCS舒適度評分比較

與B組比較，A組術后2、4、6、12、24和48 h時的BCS舒適度評分均明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 患者D1/D2、補救鎮痛率及術后不良反應比較

與B組比較，A組D1/D2值明顯升高，補救鎮痛率明顯降低，惡心嘔吐發生率明顯降低(P<0.05)；兩組頭暈、皮膚瘙癢、呼吸抑制發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表1 兩組患者的基線資料比較

表2 兩組患者術后不同時間點BCS舒適度評分

注：與B組比較，aP<0.05

表3 兩組患者D1/D2、補救鎮痛率及術后不良反應比較

注：與B組比較，aP<0.05

2.4 PSQI評分比較

兩組患者術前PSQI評分差異無統計學意義(P>0.05)；與B組比較，A組術后1 d、2 d和出院前PSQI 評分明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者不同時點PSQI 評分的比較(分，

注：與B組比較，aP<0.05

3 討論

腰椎脊神經穿椎間孔后1 cm處發出脊神經后支，此后被橫突韌帶和橫跨在兩橫突之間的肌肉所覆蓋，在橫突的內1/3處橫過其上緣進入豎脊肌，并發出分支支配腰部后方關節突關節、肌肉、皮膚等結構[6]。在豎脊肌肌筋膜間隙注射適量的局部麻醉藥，即可對腰椎脊神經后支及其分支產生阻滯作用。有尸體研究報道，0.25%布比卡因+0.3%利多卡因30 mL行L4橫突水平ESP阻滯，局麻藥擴散范圍可達T12-L4之間[7]；吳茜等[8]將0.4%羅哌卡因20 mL行L4橫突ESP阻滯，感覺阻滯范圍可達L1-S3之間。故本研究選擇L4橫突水平行ESP阻滯。

DEX作為局麻藥佐劑，延長神經阻滯鎮痛時間、增強鎮痛效果的機制在于：其可以直接抑制Aδ 纖維和C纖維，從而產生鎮痛效果[9]；還可以通過對介導疼痛的Ih電流產生抑制作用來減輕疼痛[10]。胡光俊等[3]將1 μg/kg DEX復合200 mg羅哌卡因用于臂叢神經阻滯，復合組與單純羅哌卡因組比較，可明顯縮短起效時間、延長鎮痛效果。另有研究報道，在乳腺癌手術麻醉誘導前用1 μg/kg DEX復合0.5%的布比卡因行椎旁神經阻滯，不僅能顯著延長椎旁神經阻滯術后鎮痛時間、降低術后鎮痛藥物用量及VAS評分，而且顯著降低了術后惡心嘔吐發生率[11]。本研究中，與B組比較，A組患者術后48 h內DI/D2值明顯升高，補救鎮痛率明顯降低且BCS鎮痛舒適度評分明顯升高，說明DEX增強了ESP術后鎮痛效果，降低了術后阿片類鎮痛藥物需求量；與此同時，降低了A組惡心嘔吐發生率。這與張西龍等[12]研究結果一致。

腰椎手術后易出現睡眠功能障礙，主要表現為睡眠節律嚴重紊亂、睡眠碎片化、睡眠總時間減少、入睡后快動眼睡眠和慢波睡眠時間減少并伴有睡眠中頻繁喚醒[13]，可導致術后疲乏、譫妄、血流動力學不穩定、運動協調障礙，影響術后恢復。術后疼痛是影響睡眠功能的重要原因，同時睡眠障礙又會使患者痛敏增加，二者相互影響，形成惡性循環[14]，腰椎手術由于手術部位特殊，睡眠時疼痛更加顯著。另外，使用阿片類藥物)15]、惡心嘔吐[16]也是引起術后睡眠功能障礙的重要因素。DEX作用于顱內藍斑核α2受體，產生鎮靜、催眠作用，可誘導患者接近生理狀態的睡眠過程[17]。本研究中，即使局部應用了DEX，但其可緩慢吸收入血液進而產生相應的藥理作用。與B組比較，A組術后各時點PSQI評分明顯降低，說明A組患者睡眠質量提高，這與DEX作為局麻藥佐劑延長ESP鎮痛時間、降低阿片類藥物用量、改善術后鎮痛相關。

本研究采用超聲引導下行ESP阻滯，有助于橫突及豎脊肌等重要結構的辨認，幫助確定穿刺針的方向及位置，確保局麻藥在正確的區域內擴散，從而提高阻滯成功率，同時避免進針過深或穿透臨近組織，減少相關并發癥風險。

綜上所述，1 μg/kg DEX復合羅哌卡因用于ESP阻滯可提高腰椎后路手術患者術后鎮痛效果，改善患者睡眠質量。