脊柱后凸柔韌性在骨質疏松性脊柱骨折伴后凸畸形治療中的意義

李貝貝，于海洋，崔西龍，劉彬，張偉，梁成民，付青松，翟云雷，王偉，張旭，徐文強，張坤坤，盛明

(安徽醫科大學阜陽臨床學院 阜陽市人民醫院，安徽阜陽 236000)

隨著社會的發展及老齡人口數的逐年增加，骨質疏松性脊柱骨折伴后凸畸形的發病率也在不斷提高，引起社會的廣泛關注[1]。患者若早期得不到有效治療，晚期會引起頑固性腰背痛、脊柱后凸畸形、神經功能損害等嚴重并發癥[2-5]，常需面臨手術。此類患者在傳統上，采用站立位脊柱全長X線片測量局部后凸Cobb角等影像學參數制定手術方案，但未考慮脊柱后凸柔韌性對影像學參數的影響，部分患者需面臨選擇截骨級別高、手術創傷大的術式，增加了手術風險及相關并發癥[6]。脊柱側凸柔韌性在特發性脊柱畸形中已得到廣泛應用[7]，但骨質疏松性脊柱骨折伴后凸畸形中的脊柱后凸柔韌性尚未引起學者重視，本研究旨在探討脊柱后凸柔韌性在此類患者治療中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年4月-2018年9月于本院脊柱病區收治的脊柱后凸畸形患者的臨床資料。納入標準：①骨質疏松性脊柱骨折伴后凸畸形，骨密度檢查顯示為骨質疏松；②術前輔助檢查排除手術禁忌；③臨床癥狀重，影響生活質量。排除標準：①脊柱后凸對生活影響較小，無手術指征；②經MRI證實無椎體骨折；③其他因素如結核、腫瘤等病理性骨折；④存在手術禁忌證，不能耐受手術。術前行傳統站立位脊柱全長X線片檢查和俯臥位脊柱全長加壓CT檢查，術后2周及末次隨訪行傳統站立位脊柱全長X線片復查，收集測量影像學參數，進行對比分析。

1.2 觀察指標

影像學參數：①局部后凸Cobb角(local kyphosis Cobb angle,LKCA)：確定脊柱后凸的傷椎，在傷椎上兩個椎體上終板、下兩個椎體下終板各畫一條直線，在兩直線處各做一條垂線，兩垂線的夾角即為LKCA；②胸腰段后凸Cobb角(thoracolumbar kyphosis,TLK)：在T10上終板與L2下終板各畫一條直線，在兩直線處各做一條垂線，兩垂線的夾角即為TLK；③脊柱后凸柔韌度：根據文獻[8]進行俯臥位脊柱全長加壓CT定位像測量。脊柱后凸柔韌度=(LKCA站立位-LKCA俯臥位)/LKCA站立位×100%。所有操作均在同一臺機器由2名經驗豐富的脊柱外科醫生完成，并由2名資深脊柱外科醫師規范測量相關參數，取均值。

1.3 手術方案選擇

根據文獻報道[9]，擬截骨級別：LKCA站立位10-15°，I級截骨；15-25°，II級截骨；25-40°，III級截骨；>40°，IV級以上截骨。實際截骨時考慮脊柱柔韌性，根據俯臥位CT定位像測量的LKCA選擇截骨級別。

術后常規預防感染，負壓引流量低于50 mL后拔除負壓引流管，佩戴支具下床活動，根據指南[10]規范應用抗骨質疏松藥物治療，術后10～12 d拆線。

1.4 統計學處理

采用SPSS 16.0統計軟件處理數據，連續變量表達為平均值±標準差，分類變量表達為頻數；計數資料采取x2檢驗；術前俯臥位脊柱全長加壓CT定位像和術前術后站立位脊柱全長X線片參數LKCA及TLK采用配對樣本t檢驗相比較，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

共24例患者納入研究，其中男4例，女20例，年齡47～78(66.50±7.25)歲；骨密度T值為-3.8～-2.3(-3.0±0.8)。所有患者均獲隨訪12-33(24.79±6.70)個月，腰背部疼痛均明顯緩解，內固定無斷裂，無神經脊髓損傷等并發癥發生。術前、術后及末次隨訪影像學參數見表1，典型病例見圖1；術前站立位與俯臥位的LKCA和TLK數值差異有統計學意義(P<0.05)；測算其脊柱后凸柔韌度為3.74%～74.43%，平均(31.94±18.01)%。擬截骨與實際截骨級別見表2。

術前、術后2周、末次隨訪的VAS評分分別為：4-7分，2-4分，1-2分；ODI指數分別為：43.14%-60%，22.67%-33.33%，8.06%-13.33%，各階段相比的差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表1 術前、術后2周和末次隨訪時的LKCA、TLK相比

注：a與b相比，P<0.05；c和d相比，P>0.05；b與c、d相比,P<0.05

表2 脊柱截骨級別統計

注：兩組數據相比，*P<0.05

表3 所有患者術前、術后及末次隨訪的VAS評分及ODI指數(n=24)

注：a與b比較，P<0.05；a與c比較，P<0.05；b與c比較，P<0.05

圖1 男，56歲，L1骨質疏松性骨折伴后凸畸形。(a)術前側位大體照示胸腰段后凸畸形；(b)術前磁共振示L1椎體壓縮性改變，陳舊性脊柱骨折；(c)術前站立位脊柱全長正位X線片示無側凸畸形及冠狀面失平衡；(d)站立位脊柱全長側位片，LKCA 43.9°，擬行IV級截骨；(e-f)俯臥位加壓CT定位像LKCA 24.2°，實際截骨II級，術后2周LKCA站立位改善至6.5°；(g)末次隨訪脊柱全長側位X線片示LKCA 7.1°，矯形未見明顯丟失；(h)末次隨訪側位大體照

3 討論

受老齡化社會影響，骨質疏松性脊柱骨折發病率不斷上升，以胸腰段最常見。早期未及時有效治療，可使椎體不愈合、楔形變，導致脊柱后凸畸形，對患者身心造成巨大影響，嚴重影響生活質量，常需手術干預。傳統手術方案根據患者站立側位脊柱全長X線片所測影像學參數制定，但站立位時患者因腰背痛、肌肉韌帶松弛等因素，造成所測影像學參數不能準確反映脊柱后凸嚴重程度，給手術方案的制定帶來影響。

筆者在臨床工作中發現，患者俯臥位時脊柱后凸角度較站立位有明顯改善，推測脊柱后凸存在一定的柔韌性。脊柱柔韌性最早應用于脊柱側凸，主要包括脊柱的畸形塌陷和脊柱結構的還原性，還原性能預測病變脊柱的可塑性和彈性，脊柱的塌陷程度能預測脊柱側凸的進展程度和治療效果[11]。側凸畸形研究在國內已取得重大成就，其中術前柔韌性評估在術前對側凸嚴重程度、結構特點、手術融合范圍以及預測其矯形效果等有重要意義[12]。有學者根據脊柱柔韌性運用仰臥支點加壓位X線片對青少年特發性脊柱側凸患者進行術前測量，預測矯形效果，并對手術進行指導[13]，取得了良好成效。筆者分析脊柱后凸程度的變化，可能與胸腰段陳舊性骨折伴假關節形成、肌肉關節松弛、椎體楔形變、椎間隙本身具有一定活動度有關，因而推測脊柱后凸可能與脊柱側彎一樣存在一定的柔韌性。筆者通過類似于脊柱側彎中Bending像作用的俯臥位脊柱全長CT定位像測量，剔除后凸畸形中可不通過截骨獲得恢復的程度，以此評估脊柱后凸嚴重程度，針對殘留的真實后凸畸形選擇對應的截骨級別，術后均獲得良好療效。

骨質疏松性脊柱骨折伴后凸畸形患者采用保守治療常難緩解癥狀，并有繼續加重的趨勢，因此手術治療得到大多數學者的認可[14]。方鈞等[15]認為，椎弓根釘棒系統聯合椎體支柱塊在治療胸腰椎骨折時更具力學穩定性，能有效緩解早期疼痛；苗小軍[16]認為，經傷椎置釘在治療胸腰椎骨折伴后凸畸形中，能在不增加固定節段的條件下增強穩定性；劉建偉等[17]認為，脊柱去松質骨化截骨術治療中老年陳舊性胸腰椎骨折伴后凸畸形，具有椎體高度恢復佳、避免矯形過度及植骨融合率高的優勢。脊柱后凸畸形的手術指征尚有爭議，患者頑固性腰背部疼痛不能耐受及有嚴重脊髓神經壓迫影響生活，是手術治療的重要指征。陳仲強等[18]認為，當LKCA>20°時即需手術；Gertzbein[19]認為，當LKCA達到30°時，會引起疼痛，常需手術治療；邱勇等[20]認為，TLK>30°時會導致脊柱不穩，常進行性加重，引起畸形及神經損傷，需手術干預。

截骨是改善脊柱柔韌性的主要手段，共分為6級[21]，目前常用的脊柱截骨方式有SPO、Ponte、PSO、VCR等，截骨矯形級別根據脊柱后凸畸形嚴重程度制定。Zeng等[22]對后凸畸形Cobb角< 45°的患者手術時采用PSO截骨術，Chen等[23]對后凸畸形Cobb角< 70°的患者采用閉合性截骨術，曾巖等[24]對后凸畸形Cobb角>70°的患者采用后路經后凸頂點閉合矯形術，Wang等[25]對24例平均后凸Cobb角87°者采用VCR術式，平均出血993 mL。筆者依據俯臥位CT定位像獲得真實需要通過截骨矯正的后凸畸形，這與既往依靠脊柱站立側位像選擇截骨方式明顯不同，較既往手術截骨級別明顯降低，在一定程度上具有操作簡單安全、創傷小、出血量少的技術優勢[26]。本組患者根據術前站立位脊柱全長側位片，擬截骨級別IV級以上19例，III級4例，II級1例。考慮脊柱后凸柔韌性，實際截骨級別IV級以上8例，III級8例，II級4例，I級1例，未截骨3例，臨床效果滿意，證實了脊柱后凸柔韌性在手術方案的選擇上具有重要參考意義。

綜上所述，骨質疏松性脊柱骨折伴后凸畸形具有一定的柔韌性，脊柱后凸柔韌性指導制定手術方案截骨級別更低，創傷更小，術后效果良好，值得參考借鑒。但本研究樣本量小，隨訪時間短，需要進一步研究。