關于膝骨關節炎（OA）疼痛病人之CRP、ESR的回顧調查

蔣建新，柴益民，王 兵，沈谷豐，虞 申，黃琪仁

（上海交通大學附屬第六人民醫院，上海 200233）

作為退行性關節炎的一種，骨關節炎在臨床上又被稱為骨關節病、退行性關節炎。中老年為該病高發人群，但部分患者從20多歲即開始發病，且發病過程無疼痛等癥狀，故不易發覺。從臨床研究看，骨關節炎的發病機制目前尚屬未知，由此造成臨床治療手段較為匱乏。為此，骨關節炎的發病原因與機制以及如何治療已成為醫務工作者亟待研究的課題。在科技水平不斷提升的背景條件下，“無菌炎癥”已被引入到骨關節炎的研究之中。“無菌炎癥”指的是患者在沒有細菌感染的條件下，出現頑固疼痛或集體障礙疾病，即便通過組織切片或病理檢查也未發現微生物侵襲。這種無菌性病理變化屬于沒有病原菌類型的驗證，針對這種驗證使用哪種抗生素都沒有療效。目前看，“無菌性驗證”已成為人體第二大疾病炎癥類型。相比于“細菌性炎癥”而言，“無菌性炎癥”患者不會出現高熱、化膿、紅腫等疾病現象。從中醫角度分析來看這種功能障礙及頑固性疼痛可劃定為“痹痛”或者“痹癥”范疇。

從目前研究來看，骨關節炎屬于較為典型的“無菌炎癥”。但從科研角度來看，尚缺乏相關指標作為鑒定和判斷的標準，為此本研究對此進行分析闡述。從臨床上來看，非特異性指標內的CRP、ESR在常規炎癥診斷上具有典型參考價值，但針對無菌性炎癥（慢性勞損、急性損傷）而言使用消炎藥物治療沒有任何療效，但使用非甾體解熱鎮痛類藥物則有明顯緩解作用。

一般人體組織在受到損傷或者感染之后，會產生一種濃度快速提升且極具升高的C 反應蛋白（C-reactive protein,CRP）。C反應蛋白的存在可有效調節吞噬細胞及快速激活補體的作用，并因此針對入侵到集體內部的微生物（病原）及損壞起到快速清除的作用。有關此類研究已歷經半個多世紀，從傳統觀點來看C反應蛋白具有典型非特異性炎癥的標志。最近研究則發現，C反應蛋白能夠直接參與到機體動脈粥樣硬化、炎癥等眾多心血管類疾病，它的出現具有典型的危險預示作用。

在本次研究中，主要針對C反應蛋白與血沉對于骨關節炎的實際治療效果和意義進行分析。旨在為診斷、鑒別骨關節炎提供必要的參考，并對此類疾病的用藥有一定的借鑒意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料

在本次研究過程中，病例來自我院收治的骨關節炎患者，所有患者共計1174例（部分病例＜10）。其余入選患者均存在“骨關節炎”典型癥狀，如：活動受限、關節腫痛，且均存在關節彈響、晨僵以及行走困難等癥狀。

1.2 方法

檢測患者C-反應蛋白水平。主要借助全自動生化儀實施檢測（免疫透射比濁法），然后借助魏氏法自動血沉測定儀來獲取紅細胞下沉距離（單位：小時），由此獲得患者的血沉值。

測定患者疼痛值（視覺模擬評分法），即：在紙上畫出10 cm線段1條，每1 cm代表一個數值，從0至10代表無疼痛至劇痛，患者可根據自我感受選擇當中任一數值代表患者當時的疼痛感受。

1.3 統計學處理

本研究數值統計選擇了SPSS 11.0軟件（SPSS Inc,Chicago,IL,USA）。獲得的相關參數均數±標準差以（±s）加以表示。其他血沉、C反應蛋白濃度則選擇了頻數分布圖進行表示。

2 結 果

2.1 一般情況

所有研究病例中有98.46%的患者（1174例）完成了C-反應蛋白檢測，其中CRP值正常者（＜10 mg/l）占94.38%（1092例），CRP值非正常者（＞10 mg/l）占5.5%（64例）；同時，在834例完成血沉（ESR）檢測患者中，E S R 值正常者（＜2 0 m m/h）占76.73%；有血沉速度明顯加快的患者占比23.27%。分析統計結果可知，血沉與C反應蛋白不是確定骨關節炎的唯一指標，但這兩項數值異常可能預示著其他疾病的伴發，即：可能其他合并感染患者在這兩項指標上存在異常。

1156例患者CRP分布，見表1。

表1 骨關節炎患者CRP分布情況

其頻數分布圖為：

注：C反應蛋白即CRP,正常參考值：＜10 ㎎╱L

CRP濃度是患者急性反應的重要靈敏指標之一，其快速增高值可達正常水平的2000倍左右，多出現與創傷、腫癌浸潤、心肌梗死（急性）、炎癥、外科手術等患者群體。在診斷過程中，我們需結合患者病史做好相關疾病（白血病、風濕病等）的隨訪工作，并關注CRP的異常現象，如：骨關節破壞，OR[3]包含結核性感染及心血管疾病等多種情況。834例患者血沉分布，見表2。

表2 骨關節炎患者血沉分布情況

其頻數分布圖如下：

注：血沉（ESR），是“紅細胞沉降率”的俗稱

（其參考值以魏氏法最為常見，即：男性患者年齡低于50歲時，其血沉值在0～15 mm/h之間；女性患者則應在0～20 mm/h之間；男性患者年齡高于50歲時，其血沉值在0～20 mm/h之間，女性患者則應在0～30 mm/h之間；但男性患者年齡超過85歲時，其血沉值應在0～30 mm/h之間，女性患者則應在0～42 mm/h之間；兒童血沉值應在0～10 mm/h之間）；當血沉出現異常后，則RA會造成的骨關節破壞，OA[4]合并RA[5]，感染（包括結核性）。

3 討 論

從本次研究的數據來看，所有參與研究的隨訪患者均具有典型的無菌性炎癥特征[6]。此外，所有參與研究的患者檢測都為CPR骨關節炎[7]從C反應蛋白值檢測結果來看，有1092例患者的數值正常（＜10 mg/l）；另，通過研究834例骨關節炎患者的ESR值來看，有76.86%（641例）的患者血沉數值為正常（＜20 mm/h）[8]由此分析可知，絕大部分患者在CRP與ESR等數值檢測值屬于正常范圍。除去大部分正常值患者外，剩余異常血象值患者（CRP＞10 mg/l、ESR＞20 mm/h）的異常原因主要包括如下幾種原因（可能）：

（1）炎癥性疾病：當患者出現快速血沉（2～3個小時），即可以確定為急性細菌性炎癥。患者如為此類疾病（包括心肌梗塞、組織或放射性損傷以及手術創傷等）的CRP值會快速升高，且血沉速度加快。若患者為病毒性感染，其CRP數值在正常范圍之內。

（2）若患者屬于通風，也會有C反應蛋白升高及血沉等相關癥狀。

（3）膠原性疾病，主要包括紅斑狼瘡（系統性）、動脈炎、關節炎（類風濕）、硬皮病等等，本文主要研究的為合并類風濕性關節炎患者[9]出現的異常出血現象疾病[10]。

（4）除去惡性腫瘤與膿毒血癥患者有CRP升高的病癥外，巨球蛋白血癥、慢性腎炎以及惡性淋巴瘤等患者血沉加快趨勢較為明顯。

（ 5 ） 此 外， 血 沉 加 快 海 河 患 者 急 性全身（局部）感染相關，如：心肌炎、盆腔炎、結核病（活動性）、腎炎及腦炎（化膿性）等。

由此我們可以初步得出，臨床上可將C反應蛋白及血沉作為無菌性炎癥的判斷指標[11]，當這兩項數值較為正常時，代表患者病情趨于穩定。但臨床上應注意合并性疾病或并發性疾病的特殊性，還需根據患者實際情況進行診斷。研究還發現，選擇性COX-2抑制劑（含抑制劑）尚無準確的使用指癥[12]。還需針對心血管患者的風險與實際特征進行深入研究和分析[13]。

在臨床上通常病人不會主訴自己的疾病史，包括有心血管病史，而醫生也并不是時時做到詳細詢問病人的疾病史，這樣對于這類藥物的選擇和使用就存在或多或少的顧慮。

作為炎癥的重要指標，血沉會因為患者發熱、炎癥、創傷[14]等造成血清CRP明顯提升[15]。從臨床史料來看，健康群體中的95%以上人群多因CRP的變化作為是否具有感染性炎癥的判斷標準。結合高敏度檢測研究可知，傳統意義上的正常血清CRP標準的高低數值，其本質上與患者的心血管疾病之間存在內部關聯性。有眾多文獻論述了脂肪堆積過程就是動脈粥樣硬化，直至血栓的這一過程。此外，研究也證明Hs-CRP是心血管疾病誘發的重要危險因素之一[16]，目前，心血管疾病患者的血沉檢測濃度對于患者治療及預后有重要的指導價值，從流行病學角度來看，急性腦卒患者的hs-CRP水平較之于正常人群要高很多（一般為2倍），且較之于正常人患心肌梗死的幾率也明顯高很多（一般為3倍）。為此，歐洲高血壓疾病防治機構也將hs-CRP 水平推薦為重要檢測指標，作為動脈粥樣標志物與介導，CRP數值也需要我們加以關注。該指標對于預測患者（行經皮血管、冠狀動脈綜合癥以及心絞痛等）在心肌缺血等方面的預測有積極的作用[17]。

因此，我們在確定患者診斷結果及判斷預后時應準確掌握患者感染的言行疾病及整個感染過程，了解CRP濃度的差異性所引發的相關癥狀。

通常，一般患者的血沉處于正常狀態。但該數值與患者年齡成正比，即：老年患者血沉速度相對較快，但患者未必患有類風濕性關節炎。反之，若患者關節僵硬明顯或確定患有關節炎疾病，則其血沉肯定高于正常人群。

綜上所述，CRP的濃度、血沉ESR的速度是當前診斷膝關節疼痛（合并、伴發）的重要診斷方法。同時，這種檢查也有利于準確評估患者冠心病、心絞痛的疾病程度[18]，同時對于相關疾病如何選擇COX-2抑制劑的用量有明顯的指導作用，此外，這兩項數據也為后續研究無菌性炎癥導致的骨關節炎[19]積累了必要的經驗，且有利于藥物并發癥的出現。