美國精神科專科護士的資格認證和培養現狀及對我國的啟示

侯羅婭，尚少梅，金曉燕，魯 寒（北京大學護理學院，北京100191）

根據世界衛生組織（WHO）的定義，精神障礙是指表現為一系列認知、情感、行為和意志等精神活動不同程度障礙的總稱。有調查顯示，全球約有4.5 億的人口正在遭受各種精神問題的困擾[1]。在美國，估計有4 350 萬的成年人曾經受到精神疾病的侵害，約占美國成年人總數的17.9%[2]。精神科專科護理在精神病人治療、護理、教育和疾病管理中均起到至關重要的作用[3]。早在20 世紀中期，美國已經開始了精神科專科護士的培養，迄今為止，已形成了完善的培養體系[4-5]。有資料顯示，我國精神疾病負擔約為全球平均水平的兩倍，在疾病總負擔排名中居首位，且精神障礙的患病率繼續呈上升趨勢[6]。所以我國社會也迫切需求一支具有高素質、高技術水平的精神科專科護士隊伍。但是我國的精神科專科護士培養起步較晚，目前尚處于初級階段。因此，本研究主要綜述了美國精神科專科護士的認證流程和培養模式，以期為國內精神科專科護士的培養和認證提供參考依據。

1 美國精神科專科護士的類型及發展概況

1.1 精神科專科護士的類型 美國的專科護士起源最早，發展最快，包括初級專科護士（specialty nurse,SN）和高級實踐護士(advanced practice registered nurse，APRN)兩種層次。初級專科護士是從事某一專科護理領域并熟練掌握護理技術及專業知識的人員，接受正規的繼續教育培訓后，通過資格認證并取得初級專科護士證書的注冊護士，能夠對個人家屬以及某一群體通過熟練的護理技術提供高水平的護理實踐服務[7]。高級實踐護士是美國護理教育層次不斷提高的結果，是目前主要的專科護士類型。本研究中的美國精神科專科護士主要是指精神科高級實踐護士。

美國精神科高級實踐護士（psychiatric mental health advanced practice registered nurses，PMH-APRNs）是在整個生命周期過程中提供心理護理，促進心理健康的具有碩士水平的護士，為精神疾病人群提供整體的護理。他們利用其全面的治療技能來評估、診斷和治療患有精神疾病或潛在精神疾病的個體、家庭和團體，包括心理治療和藥物治療[8-9]。美國的精神科高級實踐護士包括精神科臨床護理專家（psychiatric mental health clinical nurse specialist，PMHCNS)和 精 神 科 開業 護 士（psychiatric mental health nurse practitioner，PMHNP)兩種角色。這兩種角色均接受過科研能力、領導能力和精神科病人評估和治療的護理技能的教育，獲得高于注冊護士水平的高等教育以及大量的臨床知識。

1.2 精神科專科護士的發展概況 1955 年，羅格斯大學在美國國家心理健康研究所的資助下，第1 次發展了精神科護理碩士項目——臨床護理專家（clinical nurse specialist,CNS）項目，培養了美國第1 批精神科高級實踐護士。雖然人數很少，但是他們開始影響護士對精神疾病病人的護理方式[4,10]。他們擁有專業的理論和實踐知識，能夠改善病人的結局、促進優質護理服務的發展。隨著精神科專科護士的發展，到1965年，美國已經形成30 多個精神科高級實踐護士項目。20 世紀90 年代初期，在高級實踐護理的其他專科領域，開業護士逐漸占據主導地位，精神護理領域的精神科高級實踐護士開業護士的角色也逐漸發展起來[11]。

2 美國精神科專科護士的資格認證

2.1 精神科專科護士的項目類型及其認證形式 專科護士資格認證是為達到專業標準的護理人員提供的資質認證。美國精神科臨床護理專家的認證始于1974 年。在21 世紀初期，引入了精神科護士資格考試，而精神科臨床護理專家和開業護士的實踐范圍沒有清晰的界限，這進一步造成國家頒發的資格證書中護理專家和開業護士的頭銜較為混亂。但是作為美國最大的精神疾病組織，美國精神病護士協會（American Psychiatric Nurses Association，APNA）的宗旨是：精神科高級實踐護士，無論是以CNS 或NP 為頭銜進行實踐，都需要達到臨床崗位實踐必需的核心競爭力[12]。

美國精神科專科護士主要是通過美國護士認證中心（American Nurses Credentialing Center,ANCC）進行認證，包括申請初次認證和延續認證。目前美國的精神科高級實踐護士的項目已經取消了精神科臨床護理專家和成人精神科開業護士的初次申請認證，僅限已持有證書的護士進行延續申請[13]。目前存在的美國精神科高級實踐護士類型及其認證形式見表1。

2.2 精神科專科護士的資格認證流程 初次申請認證僅限申請精神科開業護士（全生命周期）要求：①申請者需要具有合法有效的注冊護士證書；②申請者擁有由大學護理教育委員會(the Commission on Collegiate Nursing Education,CCNE)或護理教育認證委員會(the Accreditation Commission for Education in Nursing,ACEN)認證的精神科高級實踐護士項目的碩士或博士學位；③精神科高級實踐護士項目中必須包含至少500 h 的臨床實踐、臨床3P 課程（病理生理學、高級藥理學和高級健康評估）、健康促進、疾病診斷、藥物干預和疾病管理；④至少完成兩種類型的精神疾病治療方式的培訓。滿足以上要求者可以在ANCC 的網站上進行在線申請認證考試，并提交在學期間成績單、證明材料以及具有教師簽名的高級實踐護士教育表格（validation of aprn education form）[14]。由ANCC 的精神病學-精神衛生護理委員會（Psychiatric-Mental Health Nursing board）組織認證考試。它是一項基于能力的考試,對拿到證書后的精神衛生專業的注冊護士的一個有效、可靠的評估，主要考察其臨床知識和技能水平[15]。一旦完成了認證考試并順利通過考試的資格要求,將獲得ANCC 認證的證書。通過ANCC 認證的臨床護理專家執照和開業護士執照有效期是5 年，期間必須爭取繼續教育學分來保持執照的有效性，否則執照會被取消或被迫重新參加資格考試[16]。在有效期前1 年可以申請延續認證，需要申請者5 年內完成75 h 的強制性繼續教育，其中包括25 h 的藥物治療學的教育。并且至少完成ANCC 規定的繼續教育時間之外8 個要求之一，分別是75 h 的繼續教育、5 個學期學術課程、5 h 演講和講座、出版物或研究課題、120 h帶教、2 年以上志愿服務、1 000 h 臨床實踐以及成績評估合格。申請者可以通過郵寄的方式進行申請和接收新認證的證書[17]。美國精神科高級實踐護士的認證流程圖見圖1。

圖1 美國精神科高級實踐護士的認證流程圖

3 精神科專科護士的培養模式

3.1 精神科專科護士的核心能力 美國臨床護理專家協會（National Association of Clinical Nurse Specialists,NACNS)規定了臨床護理專家必須具有7 種核心能力[18]:直接提供護理的能力(direct care competency)、提供咨詢的能力(consultation competence)、系統領導的能力(systems leadership)、合作的能力(collaboration competency)、輔 導 的 能 力(coaching competency)、研 究能力(research competency)和倫理決策能力(ethical decision making,moral agency and advocacy)。精神科臨床護理專家的培養除了以上要求外，其主要培養內容還包括對精神疾病的評估、診斷和治療，以及與醫生和其他的健康專家合作，為病人提供全生命周期的教育、咨詢、疾病護理和健康管理等。

美國開業護士職業聯盟(National organization of Nurse practitioner faculties,NONPF)要求精神科開業護士的學歷必須是碩士或博士，并于2003 年制定了精神科開業護士的核心能力，該核心能力根據精神科專科護士的實踐范圍界定了7 個維度、68 個條目，包括促進健康、預防疾病和治療疾病的能力(health promotion, health protection, disease prevention, and treatment)、處理護患關系的能力(nurse practitioner-patient relationship)、教學指導的能力(teaching-coaching function)、應對專業角色的能力(professional role)、管理協調醫療保健服務系統的能力(managing and negotiating health care delivery system)、管理和保證醫療實踐質量的能力(managing and ensuring the quality of health care practice)、多元文化護理能力(cultural competence) 。與精神科臨床護理專家相比，美國開業護士職業聯盟對精神科護士提出了更高的要求，不僅需要掌握必備的技能和知識，還強調護士應具備對不同文化病人的護理能力以及處理護患關系的能力[19]。

3.2 精神科專科護士的培養過程 精神科高級實踐護士受到經過認證的美國精神科高級實踐護士項目整體化的教育，課程需要16～24 個月，所有的項目都必須滿足相同的認證標準。在這期間學生們學習如何診斷和治療從調節障礙到嚴重精神疾病的精神和心理健康問題，如精神分裂癥、雙相情感障礙、重癥抑郁癥或焦慮癥等。護士在獲得學士學位后，在相關的精神衛生領域工作，可以繼續攻讀碩士學位。精神科高級實踐護士研究生教育包括基礎醫學的教育，例如病理生理學、高級健康評估、腦和相關行為，高級精神科藥理學和心理治療技術，之后在精神科的門診和住院部進行輪轉。畢業后，精神科高級實踐護士可以在醫院、社區精神衛生中心、私人診所開展家庭保健和護理工作，也可以專門治療特定人群，如兒童、青少年、老年人、嚴重精神病病人等。精神科高級實踐護士教育在畢業后并不會停止，他們需要在診斷、心理治療或精神科藥理學等領域接受持續性的教育，目前，美國有一大批畢業后的精神科高級實踐護士取得了畢業后教育項目的證書[20]。

4 美國精神科專科護士的發展對我國的啟示

4.1 增加崗位吸引力，穩定精神科護理人才 近年來，我國精神科護理正處于發展時期。2013 年，我國首部《精神衛生法》正式實施，對于促進我國的精神衛生事業的發展發揮了極大的積極作用。我國精神科專科護士作為醫療保健過程的重要角色，在精神病病人的治療、康復、回歸社會過程中肩負著重要的任務。我國精神科醫護人員數量嚴重缺乏，因此，應嘗試培養一些精神科開業護士，同時增加精神科護士的薪資水平，穩定精神科護理人才，增加精神科的崗位吸引力，爭取更多的醫護人員參與到精神科病人的治療保健中來。

4.2 構建我國精神科專科護士認證體系 中華護理學會全國精神科護理專業委員會參照國外的標準，明確了我國精神科專科護士的職業領域、角色和內容，并在不同的地區開展了相應的培訓項目，為我國培養了一大批精神科護理專門人才[21]。但是我國目前尚未有權威的專業認證機構來保證我國精神科專科護理人才的培養質量。因此，我國可以借鑒美國ANCC 的精神科專科護士的認證流程和考試形式，由相關機構組織進行專門的資格考試，并設定一定的準入標準和資質要求，逐漸形成適合我國的精神科專科護士認證體系，進行精神科專科護士的資格認證和審查工作，從而保證精神科專科護士的質量。此外，還可以借鑒目前較為成熟的糖尿病、傷口造口專科護士的認證模式逐步開展精神科專科護士的認證工作[22]。

4.3 規范精神科專科護士培養模式，加速培養精神科護理人才 經過幾十年的發展，美國已基本形成了比較完善的精神科專科護士培養模式。因此，我國可以借鑒美國精神科專科護士的培養經驗，開發適用于我國精神科專科護理人才培訓的規范課程，并運用到學歷教育中，逐步提高精神科專科護士的學歷水平。另外，我國的護理隊伍學歷水平相對較低，因此可以緊密結合現階段的實際情況，適當降低精神科專科護士培訓學歷水平的要求，選派經驗豐富的精神科護士進行培訓。通過各個部門的不斷努力，加快精神科人才的培養，提高精神科專科護士的專業素質和水平，滿足病人的需求，進一步推動我國精神科護理的發展。