心臟病病人學習需求量表的漢化及信效度檢驗

杜若飛，王盼盼，陳長英，王 濤*

（1.鄭州大學護理與健康學院，河南450001；2.鄭州大學第一附屬醫院）

目前，我國心血管病死亡率居各種疾病首位，占居民疾病死亡構成的40%以上，其中冠心病的患病率及死亡率不斷上升，截至2012 年,冠心病死亡率接近0.1%，已成為重大的公共衛生問題[1]。冠狀動脈介入術(PCI)術后10 年死亡風險仍超過30%[2]，PCI 術后1年32.3%的病人經歷過心絞痛[3]，支架內再狹窄率為1%[4]，還可出現焦慮、抑郁[5]和運動耐量下降[6]。面對一系列困難和挑戰，病人還有很多學習需求未滿足，導致病人應對疾病和自我管理能力降低，影響病人的生活質量[7]。而了解這些未滿足的需求及其影響因素可提高病人對健康信息重要性的認識，也可以幫助臨床醫護人員制定有針對性的、有效的干預措施，其中最首要的問題是明確病人的知識缺陷，以病人的學習需求為導向[8]。目前我國研究報道多為自行設計問卷調查心臟病病人的學習需求，缺乏特定的評估工具[9]。1984 年，Gerard 等[10]制定了心臟病病人學習需求量表（Cardiac Patients Learning Needs Inventory，CPLNI），且在美國、英國、葡萄牙的心臟病病人中使用，具有良好的信效度[11-12]。本研究旨在對CPLNI 量表進行漢化及信效度檢驗，形成適合我國心臟病病人的學習需求評估工具，有利于醫護人員明確病人需求，提供針對性干預，提高病人應對能力和疾病管理，從而改善生活質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年10 月—2019 年3 月在河南省3 所醫院心內科住院的冠心病病人作為研究對象。根據樣本量是條目數的10～20 倍原則，計劃發放量表500 份。納入標準：①根據冠心病的臨床診斷標準，確診為冠心病；②年齡≥18 歲；③可以正確理解和回答提問；④自愿參與本研究。排除標準:溝通障礙、認知障礙或精神疾患病史者。退出標準：①死亡；②研究過程中出現其他嚴重影響病人日常生活、工作的事件；③病人本人要求退出研究。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料問卷 研究者自行設計一般資料問卷,包括人口學資料和疾病資料。人口學資料包括性別、年齡、民族、婚姻狀況、文化程度、職業、居住地、家庭月收入、醫療付費形式、吸煙史、飲酒史；疾病資料包括心功能分級、患病時間、治療措施、合并疾病情況、是否安裝支架及安裝支架個數。

1.2.2 CPLNI 量表 包含介紹住院病房環境、解剖生理學、心理方面、風險因素、藥物相關信息、飲食相關信息、軀體活動和其他8 個維度，共43 個條目。每個條目均以“我想要知道”起始，根據需求的重要程度進行Likert 5 級評分，評分為1～5 分，1 分為不重要，2 分為有點重要，3 分為中等重要，4 分為重要，5 分為非常重要。根據每個維度的平均得分評估病人的學習需求，分數越高，需求越多且越重要。總量表的Cronbach's α系數為0.95，各維度的Cronbach's α 系數為0.77～0.85。

1.3 研究過程

1.3.1 量表漢化 在取得原作者授權的情況下，嚴格遵循Brislin 翻譯和回譯模式進行漢化和跨文化調適[13-14]。①翻譯：由2 名具有中英雙語背景的心血管護理專家、護理學博士及有海外留學經歷的醫學博士（心內科醫生）組成翻譯小組，分別將原量表翻譯為中文，翻譯前告知其本研究的研究目的和研究內容，2 名翻譯人員互相對比翻譯結果，共同討論與修改，翻譯中兩位翻譯者的意見沒有分歧，形成中文版CPLNI 量表。②回譯：由另2 名從未接觸過原量表并熟練掌握中英文的翻譯者，將其譯成英文，與原英文量表對比，將一致率不足90%的語句重新進行翻譯和回譯，直至一致率達到90%以上，盡量使中文譯稿語意接近原英文量表。③專家評議：專家團隊（1 名護理學留美博士、2 名臨床心內科教授及3 名心血管護理專家）對回譯結果進行審查，并進行文化調試，將原量表、翻譯版本和回譯版本進行分析和比較，檢驗語義、條目的等價性，對語言表達習慣和專業性進行評價，進行內容效度評價，同時專家逐一對條目的內容及文字描述進行評價，通過分析討論將第3 個條目中的“靜脈注射管道”調整為“靜脈留置針”，第31 個條目中“如何使推薦的飲食適應我的生活習慣”調整為“如何使日常飲食既符合推薦標準又符合我的生活習慣”。修改后形成的中文版CPLNI 量表的條目語意清楚，符合中國文化背景及語言表達習慣，具有較好的表面效度。

1.3.2 預試驗及正式調查 選擇16 例研究對象進行預調查，檢測量表的可理解性、語義相關性。在填寫量表前，向其解釋研究的目的和意義，簽署知情同意書。完成調查后，收集并記錄研究對象的意見，發現病人能夠認真填寫量表，每個條目的意思容易理解，平均填寫時間為6 min。根據病人意見，進一步完善量表條目，形成中文版CPLNI 量表初稿。采用方便抽樣法，選取在河南省某3 所綜合性醫院心內科住院的479 例冠心病病人進行正式調查，2 周后隨機抽取100 例病人進行量表重測。

1.4 資料收集方法 本研究得到相關機構人類研究倫理委員會的批準，量表由研究者本人于各醫院心內科住院病房發放和回收，調查前向病人介紹本研究的目的、意義等，并說明資料的保密性，取得病人的支持與配合，并簽署知情同意書。量表填寫前，統一采用標準的指導語和解釋，在規定時間內統一填寫，填寫完畢統一收回。共發放問卷500 份，回收問卷485 份，有效問卷479 份，有效回收率為95.8%。2 周后發放問卷100 份，回收有效問卷88 份，有效回收率為88.0% 。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0 軟件對數據進行統計分析，采用例數及率（%）描述冠心病病人的一般人口學資料。通過內部一致性信度和重測信度來測量量表的信度。采用Cronbach's α 系數評價量表的內部一致性，其在0.70～0.95 時認為量表內部一致性較好[15]。重測信度的測量是在479 例病人中隨機選取100 例病人，間隔2 周后用量表進行重測，將2 次測量所得總分平均值和各維度得分平均值進行t檢驗，P＞0.05 即表示兩次所得數據無統計學差異，量表的重測信度良好。采用內容效度指數（CVI）和探索性因子分析評價其內容效度和結構效度。測天花板效應來分析量表的敏感度，若超過15%的應答者的答案集中在量表最大或最小分值即出現天花板效應，量表敏感度降低[16]。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象一般資料 479例冠心病病人中，年齡32～89(58.6±8.2)歲；男355 例(74.1%)，女124 例(25.9%)；已婚（有配偶）416 例(86.8%)；居住地在農村168 例（35.1%）。其他情況見表1。

表1 研究對象一般資料（n=479）

2.2 量表的條目分析 依據題總相關法計算各條目得分與量表總分的相關系數，將相關系數0.2 以下及未達到顯著水平的條目刪除[17]。通過臨界比率值法進行區分度分析，在每個條目上對高分組和低分組間進行獨立樣本t檢驗，若差異有統計學意義（P＜0.05），則保留條目，反之刪除[18]。結果顯示，所有條目與總分的相關系數為0.439～0.785，均＞0.20，說明各個條目均具有較高的區分程度和鑒別能力；計算各條目的臨界比率值，顯示所有條目均有統計學意義（均P＜0.05）。

2.3 量表的效度分析

2.3.1 內容效度 本研究邀請4 名心血管護理專家和2 名心血管醫學教授，使用內容效度評價表收集專家評審意見及建議，對量表條目是否重要進行評定。專家的遴選標準為：副高級及以上職稱；心血管專業；碩士及以上學歷。采用4 級評分對量表的內容效度進行評價，1 分代表“不相關”，2 分代表“弱相關”，3 分代表“較強相關”，4 分代表“非常相關”，計算總量表及各條目水平的CVI。經專家評定，各條目的CVI 值為0.845～1.000，總量表的CVI 值為0.926，認為該量表具有較好的內容效度。

2.3.2 結構效度 采用探索性因子分析評價量表的結構效度，結果顯示中文版CPLNI 量表的KMO 值為0.857，Bartlett 球形檢驗χ2值為4 962.763，P＜0.001，說明條目間的偏相關性弱，適合做因子分析。采用主成分分析法和最大方差正交旋轉法，取特征值＞1 的公因子和因子載荷≥0.4 的條目，提取出6 個公因子，分別命名為身體需求、心理需求、信息需求、安全需求、醫療護理需求、支持性需求，累計方差貢獻率為68.659%。應用最大正交旋轉法進行因子載荷分析，各條目的載荷值均＞0.4，最小值為0.407，最大值為0.861，認為該量表有較好的結構效度。見表2。采用驗證性因子分析的穩健極大似然估計法(MLR)驗證量表的結構效度。模型χ2/df=1.693，P＜0.001,比較擬合 指 數(CFI)=0.958，Tucker-Lewis 指 數(TLI)=0.917，標準化均方根殘差(SRMR) =0.067，近似誤差均方根(RMSEA)=0.059，說明模型精確擬合數據。各條目的標準化因子負荷都＞0.4，且所有條目的標準化因子負荷的P＜0.001。

表2 中文版CPLNI 量表的探索性因子分析結果

2.4 量表的信度分析（見表3）

表3 中文版CPLNI 量表信度分析

3 討論

3.1 中文版CPLNI 量表具有良好的效度 效度指量表的正確性程度，即測量工具能測量出其所要測量特質的程度，同時可評價量表的準確度和有效性[19]。本研究測定了量表的內容效度和結構效度。內容效度反映各條目是否符合測量的目的和要求，多采用CVI 進行評定，量表中各條目的內容效度均＞0.78，總量表的內容效度＞0.90，說明量表具有良好的內容效度[20]。本研究經6 名專家對條目進行評議，為使量表更加符合中國國情與中文的表達習慣，對量表條目進行了修改，將第3 個條目中的“靜脈注射管道”調整為“靜脈留置針”；第31 個條目中“如何使推薦的飲食適應我的生活習慣”調整為“如何使日常飲食既符合推薦標準又符合我的生活習慣”，結果顯示各條目的CVI 值為0.845～1.000，總量表的CVI 值為0.926，說明中文版CPLNI 量表具有較好的內容效度。結構效度衡量量表所要測量的概念是否能顯示出科學的意義及符合理論上的假設，反映量表理論設想與實際測量之間的吻合程度[21]。結構效度是通過探索性因子分析來驗證的，用主成分分析法提取公因子，一般認為，公因子的累計方差貢獻率大于40%，同時每個條目在一個公因子上有較高的載荷值（＞0.4），在其他公因子上載荷值較低，滿足以上條件表示量表有較好的結構效度[22]。本研究結果顯示，共提取出6 個公因子，累積貢獻率為68.659%，各條目在相應因子上的載荷值為0.407～0.861，與原量表的檢驗結果相似，具有較好的結構效度。通過因子分析，提取的6 個公因子準確評估冠心病病人的身體健康需求、心理健康需求、獲得知識信息的需求、保證安全預防復發的需求、對醫療護理的需求和支持性需求。比原量表少2 個公因子，身體健康需求對應原量表的解剖生理學維度，心理健康需求對應原量表心理方面，將原量表中對用藥信息、飲食相關知識、運動與活動指導的需求合并為信息需求，原因是冠心病病人服藥、飲食和活動方面的需求可通過提供個體化的健康教育和全面的知識、信息支持來提高病人的認知水平、自我效能、應對和管理能力從而滿足病人需求，安全需求對應原量表中的介紹住院病房環境以及認識和及時識別風險因素，預防復發保證病人安全，心血管疾病病人保證安全的前提是熟悉病房環境，避開危險因素，了解急救方式和正確應對緊急情況；控制危險因素，將其危害降至最低，減少心臟事件再次發生。醫療護理需求和支持性需求包括從住院開始對醫護人員產生的依賴到出院后護理，這兩部分需求對應原量表中的“其他”，也與前述需求有交叉，其意義更為廣泛，例如情感支持、社會支持、延續性照護、隨訪、復診、個體化持續性健康教育、心臟康復等。

3.2 中文版CPLNI 量表具有良好的信度 信度即可靠性或可信性，指使用某研究工具所獲得結果的一致程度或準確程度[23]。內部一致性主要反映測量條目之間的內部信度，反映量表各條目之間的同質性，量表的同質性越好，說明該研究工具的各條目一致地測量相同的內容，一般用Cronbach's α 系數來評價，一般認為Cronbach's α 系數大于0.8 為內部一致性較好，總量表的Cronbach's α 系數最好在0.8 以上[24]。本研究結果顯示，中文版CPLNI 總量表及各維度Cronbach's α 系數均大于0.8，證明了中文版CPLNI 量表具有良好的內部一致性，總量表具有良好的信度。重測信度指使用某研究工具重復測量某一組研究對象所獲得結果的一致性程度，即測量工具能否穩定地測量所要測量的事物或變量[19]。本研究結果顯示，間隔2 周后用量表進行重測，將2 次測量所得總分和各維度得分進行t檢驗，P＞0.05，表示兩次所得數據差異無統計學意義。

3.3 天花板效應 從前后兩次測定量表時量表的總分以及每個維度得分可以看出，研究對象給出的答案差異性很小，大部分為4 分或5 分，即出現了“天花板”效應，致使量表的敏感度下降。可能的原因是參與此研究的研究對象大部分文化水平偏低，高中及以下的病人比例為76.6%，并且研究對象對疾病及其治療相關知識了解甚少，因此他們不能根據自身情況準確認識自己真正的需求。

4 小結

中文版CPLNI 量表由6 個維度、43 個條目組成，該量表條目簡潔、清晰，病人易于理解，具有良好的信度和效度，能全面評估冠心病病人的學習需求，有利于醫護人員及時了解冠心病病人的學習需求，制定針對性的健康宣教和支持，以提高冠心病病人的疾病應對和管理能力。但本研究在樣本選取方面有一定的偏倚，中文版CPLNI 量表仍要在臨床實踐中進一步驗證。