胃癌病人周圍神經病變癥狀體驗及對日常活動的影響

朱虹玉，張云飛，駱惠玉，柯 熹，周 敏，張 娟

（1.福建醫科大學護理學院，福建350004；2.福建省腫瘤醫院）

胃癌是威脅人類健康的重要因素，在臨床胃癌治療過程中，化療能明顯延長癌癥病人的生存期，化療藥物在殺傷腫瘤細胞的同時，所引起的不同程度的神經毒性是臨床常見的藥物劑量不良反應。引發本病的藥物主要有鉑類、紫杉烷類、長春堿類、氟尿嘧啶等，文獻報道多為奧沙利鉑和紫杉醇，其中順鉑為57%～93%，紫杉醇為88%[1]。而胃癌病人常用的化療方案為FOLFOX（奧沙利鉑+左亞葉酸鈣+氟尿嘧啶）、FOLFIRI（伊立替康+左亞葉酸鈣+氟尿嘧啶）、XELOX（奧沙利鉑+卡培他濱）等方案[2]。因此，胃癌病人經常會引發化療所致周圍神經病變(chemotherapy-induced peripheral neuropathy,CIPN)，常表現為手腳麻木、灼燒感、疼痛感等感覺神經受損以及虛弱、步態不穩和平衡失調等運動神經受損的癥狀。CIPN 一方面影響病人生活質量，另一方面隨著CIPN 癥狀的加重，可能會導致腫瘤治療終止，影響治療效果。為此，本研究旨在評估胃癌病人CIPN 的癥狀體驗及對日常活動的影響，同時了解影響CIPN 的重要因素，為進一步構建有效的護理干預措施提供可靠依據。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018 年11 月—2019 年4 月在某三級甲等腫瘤專科醫院腹部腫瘤內科住院化療的219 例胃癌病人作為研究對象。納入標準：①經病理學診斷，確診為胃癌的病人[3]；②卡氏功能狀態評分（KPS）≥60分或者美國東部腫瘤協作組（ECOG）體力狀況評分≤2 分；③年齡18～75 歲；④病人處于化療周期；⑤化療藥物有使用以下化療藥物之一，如鉑類（順鉑、卡鉑、奧沙利鉑等）、紫杉烷類（紫杉醇脂質體、白蛋白結合型紫杉醇）、長春堿類（長春新堿、長春堿、長春瑞濱）、氟尿嘧啶、多西他賽、艾日布林、硼替佐米等[4]；⑥能夠獨立完成量表或者在他人協助下完成量表；依從性好，能配合治療及各項檢查；⑦自愿參加研究者。排除標準：患有嚴重的心肺疾患及其他惡性腫瘤。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調查表 由研究者自行設計，內容包括：①人口學資料，包含年齡、性別、居住地、婚姻狀況、工作狀態等；②疾病相關資料，包含神經毒性藥類型、化療次數、臨床分期、手術與否等；③實驗室指標，包含白細胞計數、紅細胞計數和鉀等指標。

1.2.2 化療所致周圍神經病變評估工具（Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy Assessment Tool,CIPNAT)

由美國南佛羅里達大學Tofthagen 等[5]于2008 年編制,由國內學者王悅等[6]進行漢化，中文版CIPNAT具有良好的信效度檢驗，所有條目與總分相關系數為0.32～0.70 ，總量表的Cronbach's α 系數為0.94，兩個分量表的Cronbach's α 系數分別是0.92，0.89，各條目的內容效度（CVI）值為0.89～1.00，全部條目的平均CVI 值為0.92。CIPNAT 量表屬于病人自我報告型問卷,主要分為兩部分，第1 部分為CIPN 的癥狀體驗,包括9 項癥狀,評估癥狀是否發生、嚴重程度、困擾程度和發生頻率；第2 部分是CIPN 對日常活動的影響,共14 個條目,評估精細動作和一般活動兩方面。均采用0～10 分評分,總分越高,說明病人的CIPN 癥狀越嚴重、困擾越大、持續時間越長、對日常活動影響越大。

1.3 資料收集方法 調查前對調查員進行統一的培訓，調查的形式采取面對面調查，并且以無記名的方式進行問卷的收集，采用統一的指導語，向每個調查對象說明研究的目的和填寫問卷所需要的時間，并強調本次調查不會影響到任何的治療。由于存在文化程度差異，無法自行填寫的病人由研究者按照統一方式逐句詢問。本次調查共發放問卷230 份，回收有效問卷219份，有效回收率為95.22%。

1.4 統計學方法 使用Epidata 3.1 軟件進行雙人錄入數據，核對無誤后使用SPSS 20.0 軟件進行統計學處理。采用頻數、百分比描述一般人口學資料；采用均數±標準差（±s）描述CIPNAT 得分；探討胃癌病人CIPN 的影響因素分析采用t檢驗、方差分析；以單因素分析中具有統計學意義的因素為自變量進行多元線性回歸分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 胃癌病人一般資料及CIPNAT 得分 219 例病人 的 年 齡（54.38±12.16）歲；男128 例，女91 例；30.1%有吸煙史，17.4%有飲酒史，26.5%有高血壓或糖尿病病史，33.7%的病人更換過化療方案；CIPNAT得分為（74.85±45.15）分，具體見表1。

表1 胃癌病人CIPNAT 得分的單因素分析（±s，n=219） 單位：分

表1 胃癌病人CIPNAT 得分的單因素分析（±s，n=219） 單位：分

項目 分類 例數 CIPNAT 得分 統計值 P年齡18～45 歲46～59 歲60～75 歲F=2.980 0.050性別男女t=-1.485 0.139居住地t=0.303 0.762婚姻狀況F=2.232 0.110文化程度非城市城市未婚已婚其他小學及以下初中高中本科及以上F=2.169 0.093日常運動情況有無F=10.134 0.000偶爾運動60 75 84 128 91 153 66 8 183 28 88 83 31 17 54 146 19 63.20±35.30 81.55±57.27 77.19±37.40 71.04±37.30 80.21±54.10 75.46±4.06 73.44±54.57 46.00±32.87 75.40±45.64 94.33±24.36 76.86±38.32 73.51±42.27 61.55±37.66 95.24±84.61 52.67±32.73 83.61±39.08 70.58±84.30

（續表）

2.2 胃癌病人CIPN 癥狀分析

2.2.1 胃癌病人CIPN 癥狀體驗 130 例(59.4%)病人手指/手麻木，128 例病人存在手指/手或者腳趾/腳不舒服，95 例病人腳趾/腳麻木。其中“腳趾/腳麻木”癥狀最嚴重，為（2.17±2.54）分；對病人造成困擾最大的為“手指/手或者腳趾/腳不舒服”，得分為（1.99±2.32）分；出現頻率最高的癥狀是“手指/手麻木”，得分為（2.68±3.25）分，詳見表2。

表2 胃癌病人CIPN 癥狀發生率、嚴重程度及出現頻率（±s，n=219） 單位：分

表2 胃癌病人CIPN 癥狀發生率、嚴重程度及出現頻率（±s，n=219） 單位：分

條目手指/手麻木腳趾/腳麻木手指/手刺痛腳趾/腳刺痛手指/手或者腳趾/腳不舒服對于冷溫度敏感肌肉或關節痛胳膊或腿無力很難保持身體平衡例數130 95 19 31 128 74 54 81 27嚴重程度1.82±2.58 2.17±2.54 0.28±1.22 0.52±1.57 2.12±2.43 0.25±1.07 0.69±1.46 1.26±2.18 0.48±1.57困擾程度1.83±2.37 0.51±1.61 0.35±1.35 0.51±1.61 1.99±2.32 0.21±1.13 0.63±1.35 1.07±1.85 0.39±1.36發生頻率2.68±3.25 0.57±1.82 0.35±1.44 0.57±1.82 2.55±3.03 0.30±1.29 0.71±1.54 1.58±2.77 0.55±1.89

2.2.2 胃癌病人CIPN 對日常活動的影響 胃癌病人CIPN 對日常活動的影響得分為（42.24±18.80）分，各條目得分見表3。

表3 胃癌病人CIPN 對日常活動的影響條目得分（±s，n=219） 單位：分

表3 胃癌病人CIPN 對日常活動的影響條目得分（±s，n=219） 單位：分

條目穿衣服（系紐扣、拉拉鏈）走路撿起小物品握持小物品開車工作參加業余活動鍛煉睡眠性生活與他人相處寫字做平時的家務享受生活例數54 206 120 121 186 75 201 196 202 177 193 184 195 205得分0.40±1.14 6.91±3.08 0.95±1.55 0.93±1.45 3.89±3.34 0.76±1.61 4.37±3.03 2.80±2.25 4.07±3.07 6.52±3.66 5.70±1.85 2.22±1.97 2.73±2.23 3.13±2.21

2.3 胃癌病人CIPNAT 得分的多元線性回歸分析

以胃癌病人CIPNAT 總分為應變量，以單因素方差分析中差異有統計學意義的因素為自變量進行多元線性回歸分析，結果顯示：線性回歸模型成立(F=5.194,P=0.000),日常運動情況和慢性病史是胃癌病人CIPNAT得分的影響因素，可解釋胃癌病人CIPNAT 變異程度的40.2%,具體見表4。

表4 胃癌病人CIPNAT影響因素的多元線性回歸分析結果

3 討論

3.1 胃癌病人CIPN 癥狀體驗分析 本研究結果顯示，胃癌病人CIPN 癥狀普遍存在，其中59.4%的胃癌病人反映存在手指/手麻木的癥狀，對病人造成困擾最大的是手指/手或者腳趾/腳不舒服的癥狀體驗，而大多數病人自我感覺腳麻的癥狀嚴重程度高于手麻的嚴重程度。由于CIPN 會引起神經性疼痛、麻木、刺痛并失去上肢精細動作和下肢粗動作的功能[7]，手麻將影響病人拿筷子、握筆、扣紐扣等精細活動；而腳麻可能導致病人步態不穩，從而增加跌倒、腳刺傷等風險。嚴重的針刺或燒灼樣痛感持續存在將干擾病人休息，影響睡眠，加重疲乏。因此，提示臨床醫護人員在病人化療期間，要意識到控制好病人CIPN 至關重要，當病人出現手部動作障礙,如扣紐扣、拿牙簽、系鞋帶、電話撥號、開瓶蓋等,可請他人協助,此時家屬也應主動協助病人,選擇無鞋帶的鞋子及無紐扣的衣服[8]。同時及時關注病人CIPN 神經毒性癥狀，主動為病人進行早評估、早發現、早治療，提高病人的生活質量。

3.2 胃癌病人CIPN 對日常活動的影響 本研究結果顯示，胃癌病人的CIPN 對走路造成影響的發生率最高，其嚴重程度也最為明顯。嚴重者可導致平衡失調，走路有如踩棉花感、步態不穩，存在跌倒的高危風險因素[9]。同時病人觸物感異常，對異物感的接觸感覺下降，極易造成腳底刺傷而不易于發現。一般入院時護士常規將年齡＞65 歲、曾有過跌倒病史、有貧血或高血壓不穩定者、意識障礙和肢體功能障礙者等病人作為高危跌倒人群對象[10]。本研究結果提示，應把發生CIPN 的人群納入高危跌倒評估對象，并做好一系列防跌倒的宣教。該類人群與其他高危跌倒對象不同的是腳和手的敏感性下降，護理人員在指導防跌倒措施的同時，需教會該類病人穿防滑、大小合適的鞋子并及時觀察腳底皮膚情況，指導病人冬季避免使用過熱的熱水袋以免燙傷等情況發生[11]，出院后護士需定期監督、隨訪該類病人防跌倒、防受傷措施的實施情況。

3.3 胃癌病人CIPN 影響因素分析 本研究結果顯示，日常運動情況是影響胃癌病人CIPN 的重要因素。近年來，系統回顧、Meta 分析和隨機對照試驗表明，運動療法可以降低CIPN 發生率，提高神經傳導速率，增強病人的靜態平衡和動態平衡的能力，通過運動干預，可強化肌肉力量，保存上肢精細動作和下肢粗動作的能力[12-13]。本研究結果顯示，每日常規進行運動的人群比不運動的人群發生CIPN 程度低，與以上研究結果[12-13]類似。提示醫護人員應提高病人參加運動鍛煉的依從性，鼓勵病人在化療期間保證一定的運動量，護士可根據病人的病情、身體情況和耐受性制定適當的運動鍛煉計劃，并主張家屬陪同運動，保證運動的安全性，在參加體育鍛煉的過程中，教會病人要善于自我觀察，防止出現不良反應。

本研究結果還顯示，高血壓/糖尿病病史是影響胃癌病人CIPN 的重要因素。糖尿病是一種最常見的代謝性疾病，高血壓是糖尿病的常見合并癥，中老年糖尿病病人常并發高血壓，長期高血壓能引起慢性周圍血管損傷,或致慢性周圍組織病變。而糖尿病隨著病情的進展，常會發生周圍神經病變。有文獻指出，化療藥可能與糖尿病產生協同作用，增加CIPN 的發生風險[14]。但也有學者表明，CIPN 的發生風險與糖尿病無關[15]，此外，還有許多研究曾對CIPN 發生風險與糖尿病的相關性進行探討，但結果不盡相同[14，16-17]。本研究結果表明，高血壓/糖尿病等慢性疾病是影響胃癌病人CIPN 的重要因素，存在慢性病病人的CIPN 得分高于無慢性病病人。提示醫護工作者在癌癥病人化療期間要更加注重血壓和血糖的管理，通過規范化的護理干預來加強病人對糖尿病/高血壓疾病的認知，在生活、飲食、運動方面對病人進行規范管理，在醫護人員指導下建立起科學的生活飲食習慣。同時建立健全出院病人的隨訪流程，完善高血壓/糖尿病的監督體制，方便醫護人員及時監測病人的血糖及血壓情況，一旦發現有惡化征兆時能夠及時采取相應的措施加以制止，減少嚴重并發癥的出現。

4 小結

本調查結果顯示，胃癌病人的手/手指麻的發生率最高，腳趾/腳麻木嚴重程度最為明顯，手腳的不舒服癥狀給病人造成不良生活體驗感；CIPN 對病人走路造成影響最大，也最為嚴重。提示護士應將這類人群納入高危跌倒評估的對象，注重隨訪病人的防跌倒和防受傷措施。同時鼓勵病人在化療期間進行運動鍛煉以及加強高血壓/糖尿病的管理，有利于降低CIPN 帶來的不良反應。但本研究存在一定的局限性，CIPN為病人自我感覺的癥狀，評估外周神經毒性癥狀體驗更加需要專業器材輔助，而調查醫院缺乏這方面的資料，建議在未來的研究中醫院可以加強對CIPN 的重視，同時加大臨床護士CIPN 的培訓。