前列腺癌病人手術決策類型及其影響因素

曹 潔，孫彩紅，丁 艷，任善成，葉 靜，顧 珺，程 潔，陸小英，張玲娟*

（1.中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院，上海200433；2.中國人民解放軍總醫(yī)院；3.上海東方醫(yī)院；4.上海新華醫(yī)院；5.上海市第一人民醫(yī)院）

前列腺癌是男性常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率位居全球男性全部惡性腫瘤的第2 位[1]。我國前列腺癌發(fā)病率和死亡率在所有癌癥中分別為第6 位與第9位[2]，成為嚴重影響我國男性健康的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤。前列腺癌的手術方式多樣化，病人在手術方式的自主選擇權利也充分得到體現(xiàn)。Charles 等[3]最早提出醫(yī)患共享決策理念，指基于良好的信息溝通，醫(yī)生將病人納入手術決策的過程，結合病人偏好確定治療方案[4-5]。醫(yī)患共享決策能夠促進病人參與決策過程，產生良好的醫(yī)療結局，減少病人決策沖突和決策后悔度[6-9]。手術治療是根治前列腺癌的主要方法，如何實現(xiàn)前列腺癌病人參與到手術決策的過程中并提升病人的治療效果和生活質量成了醫(yī)護人員關注的重中之重。但目前我國對前列腺癌病人參與手術決策影響因素的研究較少[10]。所以，本研究旨在通過問卷調查的方法了解前列腺癌病人參與手術決策的影響因素，為前列腺癌病人手術決策的有效實施提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017 年12 月—2019 年9 月上海市浦東新區(qū)、楊浦區(qū)、靜安區(qū)等4 所三級甲等醫(yī)院泌尿外科住院部的163 例前列腺癌術后病人進行問卷調查。納入標準：①經病理檢查診斷為前列腺癌并對自身疾病知情的病人；②術后3 d 至出院前的病人；③病情允許下，無語言交流障礙，意識清晰，能準確表達自己的觀點；④取得病人及家屬的知情同意。排除標準：①有精神性疾病、認知障礙或其他嚴重軀體疾病的病人；②不愿參與本次問卷調查者。根據(jù)所采取量表的條目數(shù)進行估算，量表包含22個條目，根據(jù)經驗公式，樣本量=[條目數(shù)×（5～10）]×（1+10%）[11]，經過計算本研究至少需要121 例樣本。

1.2 調查工具及方法 采用問卷調查的形式，在病人手術后第3 天至出院前對病人一般情況、決策參與類型進行調查。共發(fā)放問卷165 份，回收問卷165 份，有效問卷163 份，有效率為98.79%。

1.2.1 一般資料問卷 研究者自行設計，包括年齡、婚姻狀況、有無宗教信仰、文化程度、家庭月收入、醫(yī)療付費方式、醫(yī)療負擔程度等。

1.2.2 決策期望量表（Control Preference Scale，CPS） 由加拿大學者Degner 等編制，后由我國學者徐小琳等[12]將量表漢化，經考評，具有較好的重測信度（r=0.856）。該量表用于研究病人在手術決策制定過程中扮演何種角色或實際參與決策類型，由A～E 5 個選項組成，A 表示完全是由醫(yī)生做出了這個決定；B 表示醫(yī)生在認真考慮我的想法后做出了這個決定；C 表示我和醫(yī)生經過綜合權衡后，共同做出了這個決定；D表示在認真考慮醫(yī)生的建議后，由我做出了這個決定；E 表示我在了解各種醫(yī)療選擇后由我做出了這個決定。其中的“我”代表病人和家屬。選擇A 或B 為被動決策；選擇C 為共享決策；選擇D 或E 為主動決策。該決策量表條目少，花費時間短，能夠在短時間內檢測出病人的手術決策偏向，量表語言通俗易懂，有利于病人的理解，可以提高數(shù)據(jù)采集的有效率，常被用于國內外研究。

1.3 統(tǒng)計學方法 雙人核對后將數(shù)據(jù)錄入Excel 表格，確定錄入數(shù)據(jù)的準確性。采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）描述，計數(shù)資料或等級資料采用百分比或構成比描述，變量間相關關系采用非參數(shù)Spearman 秩相關分析、有序分類Logistic 回歸等。

2 結果

2.1 前列腺癌病人一般資料 163 例病人均為男性，年齡（69.92±12.48）歲，具體資料詳見表1。

表1 前列腺癌病人一般資料（n=163）

2.2 前列腺癌病人參與手術治療決策意愿 73 例（44.8%）前列腺癌病人屬于被動決策型，25 例（15.3%）前列腺癌病人屬于共享決策型，65 例（39.9%）前列腺癌病人屬于主動決策型，詳見表2。

表2 前列腺癌病人參與手術治療決策意愿（n=163）

2.3 前列腺癌病人參與手術決策影響因素分析 非參數(shù)Spearman 秩相關分析顯示，病人參與手術決策的類型與病人年齡呈負相關，與文化程度、醫(yī)療付費方式、是否首次入院呈正相關。見表3。將病人參與手術類型的3 種方式作為應變量，將非參數(shù)Spearman 秩相關分析中具有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量，進行有序分類Logistic 回歸分析，結果顯示，年齡、文化程度、醫(yī)療支付方式、是否首次入院4 個變量回歸系數(shù)均有統(tǒng)計學意義，說明年齡越小、文化程度越高、付費方式偏向自費、非首次入院的病人更傾向于主動決策。見表4。

表3 前列腺癌病人手術決策類型與病人一般資料的相關性

表4 前列腺癌病人手術決策類型影響因素的有序分類Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 前列腺癌病人參與手術決策現(xiàn)狀 本調查結果顯示，39.9%的前列腺癌病人傾向于主動決策，15.3%的前列腺癌病人傾向于共享決策，44.8%的前列腺癌病人傾向于被動決策。提示病人多數(shù)傾向于主動決策和被動決策，原因可能是：隨著年齡的增長，前列腺癌的發(fā)病率隨之增長，70～80 歲達到頂峰，前列腺癌病人大多數(shù)處于老年階段，老年人心理承受能力降低，所以，在手術決策上愿意交給醫(yī)生做決定。

3.2 前列腺癌病人手術決策影響因素

3.2.1 年齡 根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）老年期的劃分標準，70～80 歲為老年人，這類人群特點是記憶保持時間越來越短暫，智力在這個階段出現(xiàn)持續(xù)性下降；同時，這類人群往往具有多種疾病共存、病程時間長、病情重等特點，極易出現(xiàn)意識功能障礙，所以在手術決策的選擇上愿意交給醫(yī)生做決定。本研究中70 歲及以上的前列腺癌病人占49.7%，且手術決策類型與病人年齡呈負相關，前列腺癌病人年齡越大，在手術決策上更加傾向于選擇被動決策?？赡苁请S著年齡的增長，理解能力逐漸降低，對疾病知識的接受能力減退，喜歡將選擇權交予醫(yī)生，呈現(xiàn)出被動狀態(tài)。

3.2.2 文化程度 袁一君等[13]對外科病人研究顯示，文化程度高的病人參與手術決策的意愿較強烈。本組病人中初中以上學歷占62.6%，而文化程度越高的病人，認為自己越能掌握病情，從而在手術決策中主動性較強。同時，文化程度高的病人獲取、理解知識的能力較文化程度低的病人高，也導致了文化程度低的病人更加被動地將手術決策權交予醫(yī)生。因此，建議醫(yī)護人員準確評估病人的理解能力，為病人提供足夠的決策輔助信息，同時也針對不同文化程度的病人提供不同難易程度的信息獲取方式，使用更多通俗易懂的語言幫助病人理解疾病，提高病人參與手術決策的程度，實現(xiàn)醫(yī)患共享決策。

3.2.3 醫(yī)療付費方式 醫(yī)療保險是當代社會支持重要的構成部分，在前列腺癌病人就醫(yī)過程中，醫(yī)療費用支付方式起著非常重要的作用。前列腺癌治療，尤其是中晚期前列腺癌的治療會產生高額醫(yī)療費用。醫(yī)療保險可為病人提供必要的經濟支持，減輕病人治療過程中的經濟負擔，降低病人因經濟負擔而產生的焦慮程度。本研究結果顯示，自費病人更加傾向于主動決策。這說明多數(shù)前列腺癌病人會考慮到經濟原因，自主選擇合適并且經濟壓力不大的手術方式。因此，各級政府部門需積極完善全民醫(yī)療保險體系，對提高病人參與手術決策意愿有重要意義。

3.2.4 是否首次入院 本研究結果顯示，非首次入院的前列腺癌病人更偏向于主動決策。非首次入院的病人對于自身疾病比較了解，而首次入院的病人要積累更多的疾病相關知識和信息，同時在日常生活中，會通過網(wǎng)絡媒體和書籍、板報等相關方式了解前列腺癌的治療新進展和新方法。因此，非首次入院的前列腺癌病人更加偏向于與醫(yī)護人員討論自身治療方案，選擇對疾病康復更有優(yōu)勢的治療方案。

4 小結

前列腺癌病人參與手術決策態(tài)度較為積極，但被動決策型占比較大。廖宗峰等[14]病人決策輔助的研究現(xiàn)狀和進展研究表明，促進病人參與決策、鼓勵病人學習相關疾病知識，能夠提高病人認知水平，使病人更加積極地參與制定適合自身情況的決策，同時能改善疾病治療效果。專科護士應該針對病人年齡、文化程度等差異性，對年齡較高、文化程度較低的病人進行指導[15]，為病人提供適宜的決策輔助，保障病人參與手術決策的自主權利，以提高病人手術決策的參與度，改善治療效果。同時，醫(yī)護人員需要為首次、再次、多次入院病人提供不同的決策輔助支持內容，以實現(xiàn)醫(yī)患共享決策的目標。