性染色體異常的產前診斷指征及妊娠結局分析

張麗娜，甄恩明，喬志坤，韓 瑾，甄 理

(1.廣州市婦女兒童醫療中心，廣州 廣東 510623；2.廣州市中西醫結合醫院，廣州 廣東 510000)

性染色體非整倍體(sex chromosome aneuploidies，SCA)是指性染色體數目異常，最常見的SCA包括Turner綜合征(Turner syndrome，45,X)、克氏綜合征(Klinefelter syndrome，47,XXY)、X三體(triple X syndrome，47,XXX)、超雄綜合征(47,XYY syndrome，47,XYY)、性染色體嵌合體(sex chromosome mosaicism)。性染色體異常發生率較高，約1/400，接近唐氏兒的2倍[1]。SCA通常不會威脅生命，主要表現為不同程度的身體、生育、行為異常。當孕期發現胎兒存在染色體異常風險時，產前診斷醫生會建議孕婦通過介入性產前診斷(絨毛活檢、羊膜腔穿刺、臍靜脈穿刺)進行核型分析，該過程可能同時會發現性染色體異常，但概率較小，為0.2%～0.7%[2]。當產前意外發現SCA時，父母需要深入詳細的了解嬰兒可能出現的異常以及將來妊娠的再發風險等。本研究的目的是明確產前診斷SCA的指征及其妊娠結局，為臨床指導工作提供數據基礎。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究收集了2010年至2017年期間廣州市婦女兒童醫療中心共21 145例進行產前核型分析的數據，其中20 299例(96%)培養成功。共發現1 623例(8%)核型異常，其中性染色體異常242例(1.5%)。所有的孕婦均在產前診斷后接受了正規的遺傳咨詢。所有研究對象均知情同意自愿參與本研究。

1.2研究方法

收集所有研究對象的數據信息，包括孕婦姓名、年齡、產前診斷指征、SCA發生數量、SCA類型、胎兒是否合并超聲異常、妊娠結局等。其中SCA定義為性染色體的數目異常，排除了產前診斷不明確的病例。超聲異常定義為產前超聲結構異常，例如水囊瘤、胎兒水腫、膈疝、先天性心臟病等。分析比較產前診斷指征與性染色體異常的關系、超聲異常與妊娠結局的關系等。

1.3統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件進行分析，計數資料用例數(n)和百分比(%)表示，采用χ2檢驗進行統計分析，P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1 SCA胎兒產前診斷指征分析

242例SCA異常胎兒中，最常見的穿刺指征為無創性產前篩查(non-invasive prenatal testing，NIPT)指標異常(73例，30.2%)，其他依次為超聲發現胎兒淋巴水囊瘤(58例，24%)、唐氏篩查異常(53例，21.9%)、超聲發現胎兒NT增厚(26例，10.7%)、其他超聲異常(17例，7.0%)、單純高齡(12例，5.0%)、其他(3例，1.2%)。單純高齡合并SCA最常見類型為47,XXY(6例，50.0%)，唐氏篩查高風險合并SCA最常見類型為性染色體嵌合體(24例，45.3%)，淋巴水囊瘤合并SCA最常見的類型為45,X(55例，94.8%)，NT增厚合并SCA最常見類型為45,X(13例，50.0%)，無創篩查異常合并SCA最常見類型為47，XXY(35例，47.9%)，見表1。

2.2產前診斷SCA胎兒妊娠結局分析

45,X是最常見的性染色體異常(88例，36.3%)，其他依次為47,XXY(58例，24%)、嵌合體(56例，23.1%)、47,XYY(22例，9.1%)、47,XXX(18例，7.4%)。242例性染色體異常胎兒中，235例(97.1%)隨訪成功，其中189例(80.4%)選擇終止妊娠，46例(19.6%)分娩。47,XYY最容易被家庭接受(11例，50%)，45,X接受率最低(1例，1.1%)，差異有統計學意義(χ2=43.2，P<0.05)，見表2。

同時本研究分析了產前超聲異常與父母決定SCA胎兒去留的關系。在235例隨訪成功的SCA胎兒中92例(39.1%)合并產前超聲異常，父母均選擇終止妊娠。其中，45,X合并結構異常率最高，共84例(95.5%)。143例(60.9%)未合并超聲結構異常胎兒中，32例(22.4%)選擇繼續妊娠，111例(77.6%)選擇終止妊娠，其中45,X、47,XXY、47,XXX、47,XXY、嵌合體孕婦終止妊娠率分別為75.0%、90.6%、68.7%、50.0%、79.2%。合并超聲結構異常的SCA胎兒終止妊娠率明顯高于超聲結構正常的SCA胎兒(χ2=88.3，P<0.05)，見表3。

表1 產前診斷指征與性染色體異常的關系分布[n(%)]Table 1 Relationship between prenatal diagnosis indications and SCA [n(%)]

表2 242例產前診斷性染色體異常的妊娠結局[n(%)]Table 2 The pregnancy outcomes of 242 pregnant women with SCA fetus in prenatal diagnosis [n(%)]

表3 父母決定胎兒去留與產前超聲異常的關系[n(%)]Table 3 Relationship between parental decisions of ongoing or termination of pregnancy and prenatal ultrasonographic findings[n(%)]

3討論

3.1 SCA胎兒產前診斷指征

在2010年至2017年間，本院發現SCA胎兒最常見的指征為無創性產前診斷非整倍體異常，其他依次為胎兒淋巴水囊瘤、唐氏篩查高風險、NT增厚等。NIPT通常是用于篩查常見非整倍體異常，但同時也可以發現性染色體異常胎兒[3-4]，隨著NIPT的廣泛應用，產前篩查SCA逐漸增加。另外，臨床工作者產前發現孕婦胎兒淋巴水囊瘤、唐氏篩查高風險、NT增厚等異常時應考慮到胎兒SCA可能，對孕婦及家屬做好知情同意有重要意義。

3.2 SCA胎兒妊娠結局及影響因素

研究期間在本院就診的SCA胎兒終止妊娠率總體為78.1%，大部分父母經過詳細遺傳咨詢后不能接受性染色體異常胎兒。不同國家產前診斷SCA后終止妊娠率變化很大，從15.5%到97.5%不等[5]。影響SCA胎兒去留的因素很多，主要與性染色體的類別、是否合并超聲結構異常、產前診斷孕周、父母年齡、需要孩子的愿望等有關[6]。1997年至2014年香港產前診斷SCA胎兒終止妊娠率為55.6%，明顯低于我們醫院的統計，這可能是與香港在孕24周后不可以引產、宗教信仰、社會因素及其他個人因素等有關[7]。

3.2.1性染色體異常的類型影響SCA妊娠結局

性染色體異常的類型是影響妊娠結局的重要因素，與47,XXX，47,XYY和嵌合體相比，45,X和47,XXY有更嚴重的臨床表型，包括性發育異常、不孕、行為異常等，因此在臨床上45,X和47,XXY接受率低。性染色體嵌合體臨床表現受嵌合比例及嵌合異常染色體類型影響，異常比例越低，臨床表現越不明顯，通常預后較好。所有SCA異常中，47,XYY臨床表現最輕，家屬接受率最高，50%的孕婦選擇繼續妊娠，SCA患兒生后表型對孕婦選擇是否繼續妊娠起重要作用。因此，有關SCA特征和預后的信息內容可以極大地影響SCA胎兒的去留。

3.2.2是否合并超聲異常影響SCA妊娠結局

在本研究中是否合并超聲異常也是影響妊娠結局的另一因素，這與其他研究結果一致[8]。SCA合并畸形最常發生于45,X。因45,X出生后會合并智力低下、不育、身材矮小等，合并結構異常的45,X胎兒均選擇終止妊娠，未發現結構異常的仍有75%選擇終止妊娠，孕婦對45,X接受率低。其他合并結構異常的SCA胎兒均選擇終止妊娠。在未合并結構異常的產前診斷SCA胎兒中，45,X和47,XXY終止妊娠率明顯高于產前診斷為47,XXX，47,XYY和嵌合體的胎兒，這個研究結果與其他研究結果相似[9]。在產前發現SCA異常時應對胎兒進行詳細的超聲結構檢查如胎兒心臟檢查等，以減少出生缺陷。然而，SCA大部分并不威脅生命，早期治療和干預可以幫助改善生活質量，產前診斷SCA胎兒仍存在一定倫理問題[10]，是否需要終止妊娠存在爭議性。產前發現胎兒SCA，應進行專業的遺傳咨詢，了解SCA患兒最新的、最準確的生后信息，進行綜合評估。

綜上所述，目前產前診斷SCA胎兒終止妊娠率高，產前發現SCA異常，應進行專業遺傳咨詢，決定胎兒去留。