上海市早產發生狀況及危險因素研究

何麗蕓，杜 莉，金 輝，林 雙，朱麗萍

(上海市婦幼保健中心，上海 200062)

早產已成為全球公共衛生領域的重要問題之一，早產兒死亡占全球及中國嬰兒死亡的首位，是造成全球性負擔最大的獨立疾病[1]。近年來，早產越來越受到圍產醫學的重視，比爾及梅琳達·蓋茨基金會和全球預防早產-死產聯盟均設立專門的研究基金用于推進早產的診治。除此之外，為進一步加強早產基礎與臨床研究，國際上成立了“國際早產聯盟”，世界衛生組織將每年的11月17日定為“世界早產日”，以期引起人們對早產的重視[2]。

早產發生率是衡量某個國家或地區圍產期健康的一個重要指標。自20世紀80年代以來，全球的早產發生率不斷攀升，因早產造成的神經、呼吸、循環、消化等系統疾病的發生及經濟損失亦顯著上升。有研究顯示2014年加拿大因早產帶來的經濟損失達5.871億美元，在其生命的前十年早期早產兒、中期早產兒、晚期早產兒導致的經濟損耗達6.75萬美元、5.28萬美元和1.00萬美元[3]。早產的病因和發生機制仍未闡明，可能受孕產婦人口學特征、生育史、疾病情況、胎兒情況及社會環境因素的共同影響。因此，闡明早產的危險因素有利于政府部門及醫療機構有的放矢制訂政策及防治措施，從而有效降低早產的發生并減少社會中遠期的經濟損失。本研究采用分層隨機抽樣的方法選取上海市醫療機構進行問卷調查，分析上海市的早產發生率并進一步探討可能的影響因素，旨在揭示早產的流行病學原因，為降低早產的發生、制定干預措施及政策提供理論依據。

1資料與方法

1.1一般資料

在上海所有助產醫療機構中，采用分層隨機抽樣方法選取20家二、三級醫院，再從納入醫院中按照住院號隨機抽取2016年1月1日至2016年6月30日分娩的產婦病案，摘抄病史(獲得本單位的倫理審查委員會同意)。剔除不完整數據及數據明顯錯誤者，最終共有10 685例胎兒及其母親納入本研究。

1.2研究內容

采用統一設計的調查問卷，從病史中摘抄信息完成問卷，本次調查均由經過培訓的病案管理人員或醫護人員從住院病案中摘錄。問卷內容包括孕產婦人口統計學資料、生育史、疾病史、本次妊娠情況及并發癥、入院評估、分娩總結、產時及產后病理情況、新生兒信息等。

1.3研究指標定義及分類

早產兒指在37周胎齡以前出生的活產嬰兒。根據孕周的不同，可以分為晚期早產、中期早產、早期早產和極早期早產，其中，出生孕周35～36+6周為晚期早產，32～34+6周為中期早產，28～31+6周為早期早產，<28周為極早期早產。

1.4統計學方法

采用Epidata 3.1對問卷數據進行雙錄入，采用SPSS 22.0進行統計學分析，計數資料用例數(n)和百分比(%)表示，采用χ2檢驗，影響因素分析采用多因素Logistic回歸，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1早產發生情況

本次調查共納入10 685例胎兒，其中早產兒591例，早產率為5.53%。不同類型早產兒中，極早期早產兒32例，占5.41%，早期早產兒40例，占6.77%，中期早產兒147例，占24.87%，晚期早產兒372例，占62.94%，見表1。

表1 上海市早產發生情況Table 1 The occurrence situation of preterm birth in Shanghai city

2.2早產兒分布情況

591例早產兒中，男孩309例，占52.28%，女孩281例，占47.55%，男女比例為1.10∶1。單胎者有523例，占88.50%，雙胎者有68例，占11.50%。先天畸形者有40例，占6.79%，見表2。

表2 上海市早產兒分布情況Table 2 The distribution of preterm birth infants in Shanghai city

2.3影響早產的單因素分析

對早產的單因素分析結果顯示，母親的年齡為早產的危險因素，本次懷孕前產次越多、有早產史者早產發生的風險更高；母親疾病史中，糖尿病及腎臟疾病為早產的危險因素；本次妊娠中非自然受孕、有妊高癥、妊娠糖尿病、胎盤前置、胎盤早剝和胎盤早破等均為早產的危險因素；胎兒情況中雙胎、胎糞污染、胎兒窘迫和先天畸形為早產的危險因素；分娩過程中的臨產方式及分娩方式不同亦影響著早產的發生，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 影響早產的單因素分析[n(%)]Table 3 Analysis for univariate factor that affecting preterm birth[n(%)]

2.4影響早產的多因素分析

在單因素分析的基礎上，建立二元Logistic回歸模型進行多因素分析。以是否早產為因變量，將上述所有單因素分析有統計學意義的因素作為自變量納入多因素分析，賦值情況見表4。多因素分析結果顯示，分娩前產次≥2、早產史、孕前糖尿病、孕前腎臟疾病、雙胎、妊娠糖尿病、前置胎盤、胎盤早剝、胎膜早破、胎糞污染、先天畸形均為早產的危險因素(OR值分別為1.253、3.647、4.921、3.142、22.088、1.477、4.902、4.436、4.562、2.939、1.951，均P<0.05)，臨產前剖宮產、陰道助產為早產的保護因素(OR值分別為0.340、0.685，均P<0.05)，見表5。

表4 二元Logistic回歸分析變量賦值Table 4 Variables assignment in binary Logistic regression analysis

表5 影響早產的Logistic回歸分析結果Table 5 Logistic regression analysisresults for risk factors that affecting preterm birth

3討論

3.1上海市早產發生率較低，以中晚期早產為主

本研究在全市范圍內選取20家二、三級醫院，采用產婦病案進行研究，能真實反映全市的情況。早產是當今圍產醫學領域研究的重要課題之一，國內外尚缺乏多中心大樣本的早產數據研究[4]。因此，本研究結果有助于了解上海的早產發生率及影響因素并為早產的防控提供依據。

世界衛生組織(world health organization，WHO)于2010年和2014年曾針對全球早產情況開展了兩次調查，研究報道2010年全球的早產發生率為11.1%，2014年為10.6%[5]。我國不同地區早產發生率在4.49%～9.90%，最新的研究表明，中國活產早產率為6.70%[6]。與全球及國內其他地區相似，上海的早產率近幾年呈上升趨勢，本研究發現上海的早產率為5.53%，低于全球及全國水平，達到高收入國家水平[7-8]。本研究數據還顯示本市中晚期早產兒比例最高，占87.82%，早期早產兒和極早期早產兒僅占6.77%和5.41%。WHO的《世界早產兒報告》中報道全球32～37周出生的中晚期早產兒占全部早產兒的84.0%、28～32周出生的早期早產兒占10.5%、28周內出生的極早期早產兒占5.5%，由此可見，上海的早期早產兒和極早期早產兒比例均遠低于全球水平，此結果離不開上海市扎實而先進的圍產保健工作體系。

3.2孕產婦生育史及人口學因素為早產的危險因素

早產的發生受多種因素的綜合作用，然而大部分因素可以預防，如圍產期感染、母親年齡、兩胎時間間隔等。本研究發現，母親的產次、具有早產史、本次妊娠為非自然受孕等對早產會造成影響。母親此前的產次越多，越容易發生早產，有早產史的母親比沒有早產史的母親更容易發生早產，可能與產婦既往發生不良孕產時引起子宮內組織感染、受損、組織增生有關，另外既往有早產史、自然流產史的婦女可能存在引起早產的生理及遺傳因素。母親的年齡對早產有影響，有部分研究報道年齡小于20歲或高于35歲均為早產的影響因素[8-9]，本研究單因素分析結果顯示年齡為早產的影響因素，但未在多因素分析中得到證實，原因可能為調查對象中母親及胎兒疾病及妊娠合并癥較復雜，后者的影響遠遠大于母親年齡對它的影響。近幾年輔助生殖技術運用越來越普遍，非自然受孕的母親比自然受孕的母親的早產發生率高，并且更容易出現雙胎，這在國內外多項研究中已經證實，本研究在單因素分析中發現兩者有統計學差異，但在多因素分析中無意義，尚需進一步的研究。

3.3孕產婦疾病史及妊娠并發癥為早產的危險因素

本研究發現，母親孕前具有糖尿病、腎病、孕期患糖尿病、前置胎盤、胎盤早剝、胎膜早破等情況為早產的危險因素。母親具有妊娠合并癥和并發癥尤其容易造成治療性早產。糖尿病導致早產的結論早已得到普遍認可，母體高血糖會使通過胎盤輸送給胎兒的葡萄糖增多，胎兒發生高滲性利尿，導致孕婦羊水過多，進而增加發生早產的風險。本研究結果顯示無論是有糖尿病史或患妊娠糖尿病均可增加早產的風險。此外，伴有前置胎盤、胎盤早剝、胎膜早破的孕產婦發生早產的風險最高，與相關報道一致。在前置胎盤的孕婦中，部分人會由于子宮下段和宮頸的擴張而不可避免地出現自發性胎盤分離，從而引起嚴重出血并導致早產。

3.4胎兒因素為早產的危險因素

胎兒自身的因素如先天畸形、胎糞污染、臍帶繞頸等容易導致早產，引發的主要類型為自發性早產。本研究發現雙胎、先天畸形、具有胎糞污染等為早產的危險因素，多因素Logistic回歸結果P<0.05，差異有統計學意義。此外，對于諸多報道性別為早產的影響因素之一，本研究未得出一致結論，本次調查早產兒中男女性別構成比為1.10∶1，但無統計學差異。胎兒窘迫在單因素分析中有意義，但未在多因素分析中得到證實。

本研究發現不同階段多種因素均能導致早產，為了降低早產發生率并提高早產兒存活率，上海應該繼續鞏固本市的孕產婦保健及圍產保健工作，規范產檢，盡早識別具有早產高危因素與妊娠合并癥的對象，并通過持續推進“新生兒救護專用車輛配置”等措施加強危重新生兒的轉運，做到早防早治，提高新生兒尤其是早期早產兒的存活率。