基于驗案探討翁維良辨治擴張型心肌病心力衰竭經驗＊

錢真真，張菀桐，楊巧寧，秦 義，翁維良，高 蕊

（中國中醫科學院西苑醫院 北京 100091）

擴張型心肌病（Dilated cardiomyopathy，DCM），也稱充血性心肌病（Congestive cardiomyopathy），是目前心血管疾病中較為難治的一種異質性心肌病，也是全球為最常見的心臟移植指征。關于其病因機制尚未完全闡明，現代醫學多認為與遺傳、免疫、病毒感染等因素有關。心力衰竭（Heart failure）是本病十分常見且預后較差的并發癥，目前常規的藥物治療主要為強心、利尿、擴管、降壓等常規基礎治療以改善心功能及心肌代謝、抗心衰、抗感染、預防栓塞等，雖取得一定療效，但長期應用副作用明顯。本病為難治性心力衰竭，具有遷延難愈，反復發作的特點，嚴重影響患者預后及生活質量，病至后期甚則需行心臟移植術，然心臟移植術費用高昂，且供體缺乏、術后不良反應多；新興的基因治療、干細胞移植和免疫治療尚未廣泛應用于臨床[1-5]。

傳統中醫藥辨治本病時多著眼于辨證論治的層面，在改善患者癥狀、穩定病情方面具有標本兼顧的獨特優勢，但通常有是證用是藥的對癥治療，缺乏大樣本、多中心的臨床研究及循證證據，未形成標準化、規范化的診療方案。翁老在治療本病方面有別于傳統中醫藥的辨證施治，認為辨病論治當與專病專方相結合，把握疾病治療的規律性與多樣性，故臨證時多辨病為先，再論其證，辨病、辨證以緩其癥，臨證時注重雙心同調、氣血同治、瘀郁雙解，處方時注重三因制宜，隨證化裁，靈活處方用藥。現就翁老治療擴張型心肌病心力衰竭一則驗案探討其關于本病的學術思想及中醫藥的辨治特色與療效優勢。

1 驗案舉要

吳某，男，48歲，主訴：咳嗽喘憋，不能平臥1月余。

圖1 心臟彩超及用藥情況變化

基本情況：2017年12月突發夜間胸悶氣短，咳嗽喘憋，不能平臥，當地醫院查肺功能：中度限制性通氣功能障礙；胸CT：①右肺為主，兩肺滲出，兩側少量胸水；②兩肺多發小結節，炎性可能大；③兩肺尖局限性肺氣腫，左上肺鈣化灶，兩肺少許纖維灶。心臟彩超（2018∕01∕25）提示左心擴大（64*45.2*47.0 mm），左室舒張末期內徑（LVDd）65.7 mm。射血分數（EF）34.7%；重度二尖瓣反流，輕度三尖瓣、主動脈反流，二尖瓣口可見大量反流信號，反流面積12.0 cm2，占左房43.6%；三尖瓣口可見少量反流信號。冠脈造影未示明顯狹窄。動態心電圖提示心臟交感神經張力增高。腦鈉肽（BNP）：7669 pg·mL-1。血常規（2017∕12∕19）：白細胞（WBC）10.7*109∕L，中性粒細胞絕對數8.60*109∕L，嗜酸性粒細胞計數20.0∕uL。超敏C反應蛋白（CRP）90.8 mg·L-1。空腹血糖（FBG）10.83 mmol·L-1。診斷為原發性擴張型心肌病，心功能III級，肺部感染，2型糖尿病。利尿、擴張血管減輕心臟負荷、控制心室率、改善心室重構；降糖；抗感染等對癥治療后，復查WBC：6.5*109∕L；CRP：52.1 mg·L-1。

首診情況（2018∕01∕28）：咳嗽喘憋，夜不能臥，影響睡眠，心情焦慮，畏風怕冷，乏力氣短喜臥床，上3樓便覺體力不支，但依然堅持日常工作。暗紅舌，黃膩苔，脈弦。無明顯雙下肢水腫，訴近期FBG 6-7 mmol·L-1。中醫診斷：心水氣虛血瘀，陽虛水泛證；西醫診斷：擴張型心肌病心力衰竭；2型糖尿病。治則：益氣活血，溫陽利水。處方：人參10 g，太子參12 g，玄參12 g，北沙參12 g，生黃芪15 g，黃精15 g，麥冬10 g，玉竹15 g，桂枝12 g，干姜6 g，葶藶子包煎15 g，車前草15 g，茯苓15 g，丹參15 g，赤芍15 g，郁金15 g，延胡索15 g，苦參10 g，黃連10 g，關黃柏12 g。60劑，水煎，早晚分服。服藥期間囑患者“遇事勿惱，吃飯勿飽，走路勿跑”；注意控制飲水量，減輕心臟負荷；按時服藥，兩月后復查心臟彩超，如指標改善，病情緩解，則效不更方，可抄方繼服2月。

二診（2018∕06∕03）：連續服藥4月，夜間咳嗽喘憋、乏力氣短癥狀均明顯減輕，畏風怕冷不甚明顯。舌暗，苔白膩，脈弦。復查彩超提示左房較前縮小，LVDd減低，EF提高，二尖瓣反流得以改善（具體見圖1，下同）。辨：患者素體有濕，且夏季暑濕更甚，當加大利水退濕的力度，前方去車前草、關黃柏，加大腹皮15 g、玉米須20 g、荷葉15 g。處方：人參片10 g，太子參12 g，玄參12 g，北沙參12 g，生黃芪15 g，黃精15 g，麥冬10 g，玉竹15 g，桂枝12 g，干姜6 g，葶藶子包煎15 g，茯苓15 g，大腹皮15 g，玉米須20 g，荷葉15 g，丹參15 g，赤芍15 g，郁金15 g，延胡索15 g，苦參10 g，黃連10 g。60劑，水煎，早晚分服。囑咐同前。

三診（2018∕08∕05）：服藥半年，咳嗽喘憋、畏風怕冷癥狀明顯好轉，近期工作壓力大，情緒欠佳，休息不足，復見氣短乏力，血糖穩定，飲食、二便可。舌暗，苔黃膩，脈弦。心臟彩超（2018∕07∕25）：左房58*46.2*39 mm，LVDd、EF、二尖瓣及三尖瓣反流持續好轉。辨：正值暑季陽盛易夾濕，當少溫熱重利濕。前方去丹參、赤芍、黃精、茯苓、苦參，加刺五加10 g、川牛膝15 g、車前草15 g、淡竹葉15 g、廣藿香10 g、佩蘭10 g。處方：人參片10 g，太子參15 g，刺五加10 g，北沙參12 g，玄參12 g，生黃芪15 g，麥冬10 g，玉竹15 g，葶藶子包煎12 g，桂枝12 g，干姜6 g，車前草15 g，大腹皮15 g，玉米須15 g，川牛膝15 g，廣藿香10 g，佩蘭10 g，郁金15 g，延胡索15 g，黃連10 g，淡竹葉15 g。60劑，水煎，早晚分服。囑患者注意休息，勞逸結合。

四診（2018∕09∕30）：無明顯胸悶喘憋，畏風怕冷明顯好轉，時有干咳無痰，仍氣短乏力，近期自主進食粗糧，FBG約6.4 mmol·L-1，眠可，二便調，舌暗，苔黃，脈弦。心臟超聲（2018-09-17）：左房前后徑42 mm，LVDd：63.3 mm，EF：48.6%，二尖瓣口可見少量反流信號，反流面積4.59 cm2，占左房20%。三尖瓣口、主動脈瓣口可見少量反流信號。辨：暑季已過當減利濕，前方去車前草、大腹皮、藿香、佩蘭、淡竹葉，加炙黃芪、丹參各15g。處方：人參片10 g，太子參15 g，刺五加15 g，北沙參12 g，玄參12 g，生黃芪15 g，炙黃芪15 g，麥冬10 g，玉竹15 g，葶藶子包煎15 g，玉米須15 g，川牛膝15 g，茯苓15 g，桂枝15 g，干姜10 g，高良姜12 g，郁金15 g，醋延胡索15 g，丹參15 g，黃連10 g。60劑，水煎，早晚分服。

五診（2018∕11∕25）：偶有咳嗽，畏風怕冷明顯好轉，情緒漸佳，上3樓不覺乏力，已可參加高強度工作，飲食、睡眠可，大小便正常，舌暗苔黃，脈弦。FBG 5-5.7 mmol·L-1。心臟超聲（2018∕09∕17）：左房60*51*45 mm，LVDd：59 mm，EF：47.7%，二、三尖瓣口、主動脈瓣口少量反流信號。辨：天氣漸涼，當重溫陽益氣，前方人參改為紅參，去北沙參、生黃芪、桂枝、茯苓、川牛膝，減黃連用量，加麥冬5 g，蓽撥10 g，黃精、車前草、紅花各15 g。處方：紅參10 g，太子參15 g，刺五加15 g，炙黃芪15 g，玄參12 g，酒黃精15 g，麥冬15 g，玉竹15 g，葶藶子包煎15 g，玉米須15 g，車前草15 g，干姜10 g，高良姜12 g，蓽撥10 g，郁金15 g，醋延胡索15 g，丹參15 g，紅花15 g，黃連6 g。60劑，水煎，早晚分服。

一月后跟蹤患者病情變化，BNP：207 pg·mL-1，FBG 3.8 mmol·L-1。訴無明顯咳嗽喘憋，無畏風怕冷，體力恢復，可快走4-5 km·h-1，心情開朗，能輕松應對日常繁忙工作。

2 基于驗案探析翁維良辨治本病的獨特優勢

2.1 基于驗案探討核心病機

心力衰竭是擴張型心肌病較為常見的并發癥，臨床治療困難，預后差，遷延日久易發展成難治性心力衰竭[6]，中醫多將其概括為“心水”、“支飲”，認為“陽虛水泛”為核心病機，病變之臟在心，但又不局限于心，常可累及肺、脾、肝、腎等臟腑，其病機論述如下：

氣與血同為人身之本，兩者不可須臾相離，氣病則血亦病，“血氣不和，百病乃變化而生”氣《素問·調經論》)。患者早期始因正氣虧虛，氣虛日久，傷陽及血，陽傷使血寒則易凝，血傷不利則為水，“水病，下為跗腫大腹，上為喘呼不得臥”（《素問·水熱穴論》）。此期病人氣虛日久，衛陽不充，心陽射血無力，不能外達于周身百骸，則畏寒肢冷，甚者紫紺；水液凌心射肺，則咳嗽咯痰、氣喘息促；心火不能下達腎陽，致心腎水火失濟，則失眠、水腫、小便難。因此，“心腎陽虛,水濕泛溢”為本病的主要矛盾。

翁老診病時辨病為先，從“氣虛血瘀”的角度認識擴張型心肌病的發病；其次分期辨證，把本病分為早期氣虛血瘀，中期陽虛水泛，晚期五臟陰陽俱損；患者早期一般沒有明顯的癥狀，往往會被忽視，前來就診時多因出現明顯咳喘、水腫、心悸、胸悶等陽虛水泛癥狀，即心力衰竭為擴張型心肌病進展至中期的陽虛水泛證，臨證時當病-證-癥三者結合全面辨治，這與傳統辨證為主的思想有別[7-9]。

本案患者擴張型心肌病診斷明確，以“咳嗽喘憋，不能平臥”為主訴，翁老臨證時病-證-癥綜合辨治，認為患者氣虛日久，陽虛不運，水濕滯留而發展成心力衰竭。病之初為氣虛血瘀，隨病程進展逐漸加重，即氣虛血瘀貫穿整個疾病進程，根據中醫“先病為本，后病為標”，故氣虛血瘀在前為本，陽虛水泛在后為標。

2.2 基于驗案探討治療原則

本案患者病程短，病情重，進展快，首診時已進展至中期陽虛水泛證，如不及時控制，其心衰癥狀將日漸加重，病至后期可危及生命。目前西醫學對本病的治療主要是改善癥狀、阻止或延緩病情進展、預防并發癥、提高生存率等，臨床療效欠滿意，尚無根治性的治療方法。傳統中醫也多局限于辨證論治的層面，通常有其癥方論其證以施治，治療也多辨證、對癥而治施予益氣活血、溫陽利水、通脈安神之類；近年來有學者提出辨證分型論治及專方專治，具有一定的中醫診療特色，但尚缺乏長期療效追蹤及標準化、規范化的診療方案[10-13]。

翁老從整體觀念出發，全局把握疾病的發展進程，認為是其病當有其證，當先辨其病，再論其證，辨病、辨證以緩其癥。辨病當結合現代醫學技術（超聲心動圖、血漿BNP等）及相關診療指南的診斷標準對本病進行診斷；辨證則運用中醫思維根據患者病癥特點及輔助檢查等四診合參以確定患者所處病情階段及證候類型。即翁老辨治本病時中西結合，病證結合，緊握病機關鍵，病、證、癥三者結合，全面施治。

擴張型心肌病心力衰竭，中醫辨證為氣虛血瘀為本，陽虛水泛為標，故治當祛邪治標為急，益氣活血治本圖緩。翁老在益氣活血的基礎上，重用溫陽利水法的應用，體現了中醫補虛瀉實，標本兼治，以平為期的治療原則。本病遷延日久，可見氣虛、陽虛、血瘀、水停交互錯雜，五臟氣血陰陽俱虛而成虛實兼雜之象，治當攻補兼施，標本并治，補益五臟氣血陰陽以治本，活血祛瘀利水以治標。此外，翁老指出心主血脈，亦主神明，罹患心血管疾病者，氣血不和，血脈失通，神明難安，故多伴有焦慮、抑郁等神志疾病，治療上當治心不忘解郁，養心兼顧調神，以達雙心同調，氣血同治，瘀郁雙解之效。[14-15]

2.3 基于驗案探討核心處方

患者初診時血瘀、水泛之象較為顯著，治療當急則治標，故重用活血利水藥。隨病情發展，氣、陽漸虛，故逐漸加大益氣、溫陽藥兼顧根本，同時配伍養陰藥，一則助陽以化，二則充養陰源；此外，據季節變化隨證化裁，如夏季注重少溫熱多利濕，冬秋季節心血管疾病易加重反復，如案例中患者素有畏寒怕冷，故至秋冬季節逐漸加大益氣溫陽藥的用量，體現了因人、因時以制宜的用藥特點（圖1）。經治，患者癥狀改善，左房縮小，LVDd持續下降，EF逐步提高，心臟反流逐漸減少直至消失（圖1），心功能明顯改善，心衰得以控制（BNP下降），患者生活質量顯著提高，可正常從事日常活動，參加工作。探析本案，總結出翁老診治過程中主要圍繞病機根本，治以“益氣活血利水方”以益氣溫陽，活血利水，標本通調，同時隨病情輕重緩急，病程發展，兼證變化，靈活遣方用藥，具體方藥解析如下：

益氣活血利水方：生曬參10-15 g、北沙參10-15 g、丹參10-15 g、苦參10-15 g、赤芍10-12 g、紅花10-15 g、川芎10-12 g、郁金10-12 g、高良姜10-15 g、干姜6-10 g、蓽苃10-15 g、桂枝10-15 g、玉米須10-15 g、車前草10-15 g、淡竹葉10-12 g。

益氣藥多用參，主要以四參湯（人參、北沙參、丹參、苦參）為主，其益氣養陰，活血化瘀之效佳，尤其適合伴有心律失常者。人參首選生曬參，因其補元之力佳，可與“補氣諸藥之最”的黃芪相配補五臟之虛；病之重者，可以紅參加強溫補心腎陽氣之功；北沙參甘苦微寒，味淡質輕，入脾胃滋陰，又有益氣之功，能補能走；一味丹參功同四物，主破宿血，補生新血，可補心定志、安神寧心；苦參散心腹氣結，破癥瘕積聚。

活血藥，以冠心病3號方（丹參、赤芍、紅花、川芎、郁金）為主，為治療冠心病的基礎方。方中丹參為君，一味丹參，功同四物，具有行氣止痛，通利血脈之用；川芎、赤芍、紅花三藥協力加強活血化瘀，行氣止痛之效，其中川芎為臣，血中氣藥，辛溫香竄，走而不守，上行頭顛，下達血海，外徹皮毛，旁通四肢，可消瘀生新；郁金性味寒涼，配伍本方，涼通以消瘀熱，且能行氣以活血散滯，紅花辛溫，活血通瘀，赤芍苦平，與紅花共為使藥，助川芎行氣活血；如瘀重者，可量加三棱、莪術以加強活血破血之力，即冠心病6號方（丹參、赤芍、紅花、川芎、郁金、三棱、莪術）。

溫陽藥（高良姜、蓽苃、干姜、桂枝、肉桂等），高良姜祛寒濕、溫脾胃；蓽苃大辛大熱，味類胡椒，入胃與大腸，與高良姜為對藥；干姜辛熱，溫陽化飲，回陽通脈；桂枝發汗解肌，溫通經脈；肉桂引火歸元，補火助陽。

利水藥（茯苓、葶藶子、玉米須、大腹皮、車前草、淡竹葉等），茯苓主胸膈逆氣，利小便；葶藶子瀉肺平喘，利水消腫，其性沉降下行，歸肺與膀胱二經；玉米須利水消腫，祛濕退黃；腹皮性輕浮，散無形之滯氣，為“寬中利氣之捷藥”；車前草清胃熱，利水消腫；淡竹葉清心除煩，兼利小便；諸藥合用，利水滲濕使水邪從小便而去，又可制約溫藥之燥。

翁老認為中醫處方治病當“用藥如用兵”，診斷當明確，審時應度勢，君臣佐使當布陣有方，主次分明，其所創“益氣活血利水方”從整體觀念出發，標本兼顧，使心脈通，氣血平，神志安，陰陽和而病愈，現已成為翁老臨床治療擴張型心肌病心力衰竭的常用基礎方，體現了“病變而藥不變”的特點。與傳統“益氣溫陽，活血利水”不同，翁老益氣善用參，且強調“量小味多”以避藥物之性偏；活血善通補結合，氣血并治；溫陽利水不忘溫陽之藥多溫燥，利水之藥可傷陰，故在溫陽利水時當酌情加麥冬、五味子、玉竹、黃精等甘潤滋養之藥，即可制約熱藥之燥，又可防止利水傷陰之弊。此外，全方并無安神養心之藥，卻能通暢情志，翁老認為“治病需安心”，心病之人，多瘀多郁，益氣活血使其氣血調和則血脈暢通，血脈通則神志清，可達瘀去郁解之效；二則患病之人多憂郁，心病者更甚，遣方施藥使其病退身輕則心神可安，故焦慮、抑郁等神志疾病能不藥而愈。

3 結語

擴張型心肌病心力衰竭屬于心血管疾病中的重癥疾病，病死率高，此外，本病常伴見瓣膜反流，嚴重者需行瓣膜置換術，病至后期則需心臟移植，給患者帶來重大的身心負擔和經濟壓力。部分擴張型心肌病患者具有家族遺傳傾向，使得本病病機更為復雜，目前西醫尚無根治性治療措施，需早診斷，早治療以減少并發癥，提高患者生活質量和生存率。中醫學歷經千年，形成了辨證論治、整體觀念等獨特的理論體系，在防治疾病方面積累了豐富的臨床經驗，中醫藥在減輕患者心衰癥狀，減少心臟反流等方面具有獨特優勢，能夠彌補西醫治療的不足。但本病具有易反復，難根治的特點，為避免病情反復，延緩疾病進展，不論中醫治療，還是西醫治療均需強調長期有效的病情管理，通過藥物治療，輔助調整臟腑。陰陽、氣血之平衡，從而控制病情進展，提高生活質量，延長壽命[16-19]。

案中所用益氣活血利水方療效確切，可顯著改善患者心功能，提高射血分數，回縮左房，改善心臟反流，緩解患者病痛及精神狀態，提高患者生活質量，值得臨床進一步研究驗證以探索該方對本病的作用靶點及作用機制，并展開多中心、大樣本的臨床研究、長期追蹤藥物遠期療效及不良反應以備臨床更好的使用。