基層醫療機構經濟運行情況及管理體制現狀研究

王婷 梁軼 郭晨曦 周蓮姿

摘 要：基層醫療衛生機構是我國公共衛生體制中的重要組成部分，要實現新醫改提出的人人享有基本醫療衛生服務的目標，需要進一步強化基層醫療衛生機構的公共服務水平。以基層醫療衛生機構的經濟運行體制的現狀研究為落腳點，分析其現階段運行現狀、運行情況及存在的問題，以及相關的應對策略，以期進一步健全基層醫療機構的經濟運行保障體制。

關鍵詞：基層醫療衛生機構;經濟運行;管理體制

中圖分類號：R197.1? ? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2020）15-0187-02

在我國，基層醫療衛生機構一般是指縣鄉村三級醫療衛生機構，包括縣級醫院、社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、社區衛生服務站、村衛生室等。它們是直接為村居最廣大群眾健康服務的醫療衛生機構，是實施基本公共衛生和基本醫療服務的重要載體，是我國醫療衛生服務體系的基礎。

一、基層醫療衛生機構的經濟管理運行現狀

自2009年啟動新一輪醫藥衛生體制改革以來，根據“保基本、強基層、建機制”的新醫改要求，已基本建立了基層醫療衛生機構運行機制，各地也配套出臺了不少特色做法，有力地推動了基層醫療衛生機構的發展。

（一）計劃經濟管控屬性逐步淡化

2009年基層綜合醫改過程中，全國部分地區全面實施了基層醫療衛生機構實行以“核定任務、核定支出、績效考核補助”為核心的“收支兩條線”管理模式。經過多年的運行，實施過程中均不同程度地出現了兩個根本問題，一是激勵機制弱化，不利于調動基層醫務人員的工作積極性;二是財政負擔加重，分級診療推行成果不理想。國務院2016年4月6日的常務會議，確定了2016年深化醫改六大重點之一便是完善基層醫療機構績效工資總量核定辦法，建立與崗位職責和業績相聯系的分配激勵機制。自2016年開始，部分實行收支兩條線的省份（安徽省、湖北省、甘肅省等）開始取消基層醫療機構收支兩條線管理模式，轉為推行財政經費定向補助等新政。

（二）財務管理機制不健全

現行《基層醫療衛生機構會計制度（2010）》及《基層醫療衛生機構財務制度（2010）》是首次針對基層醫療衛生機構財會工作的專門規范，從財務制度和會計制度的角度體現了基層醫療衛生機構會計核算與財務管理特點，滿足了醫藥衛生體制改革對基層醫療衛生機構的功能定位和財務管理要求，具有一定的合理性。但基層醫療衛生機構在財務管理上依然存在很多亟待解決的問題。一是由于基層醫療機構的整體人員配備不足，財務機構設置不健全，財會人員專業能力不足成為制約其經濟運行健康發展的重要阻力。機構人員設置過于簡單，缺乏人員內部的相互制約和相互控制，缺少相應的約束與必要的審核監督，不僅不利于財務的管理工作，也容易出現舞弊行為。二是目前基層醫療衛生機構尚未形成全面預算管理體系，預算內容側重業務預算，尚未形成完整的財務預算。事前缺少資源規劃的預算和審核，事中沒有合理的控制監督，事后又缺乏相應的歸納評價，不利于基層醫療衛生機構的科學事業規劃管理。

二、基層醫療衛生機構的經濟運行情況

（一）資產規模不斷擴張

2016年末，全國基層醫療衛生機構總資產3 624.11億元，比2012年增加1 433.02億元，長65.4%;平均每個基層醫療衛生機構總資產851.26萬元。其中，城市社區1 304.16萬元，較2012年增加500.90萬元;鄉鎮衛生院780.66萬元，較2012年增加303.56萬元。資產規模的增加，有利于基層醫療衛生機構收治能力的提升。

（二）收入不斷增長

2016年，全國基層醫療衛生機構總收入3 659.58億元，比2012年增加1 307.78億元，增長55.6%;平均每個基層醫療衛生機構總收入859.6萬元。

（三）支出結構更加合理

從支出結構看，2016年全國基層醫療衛生機構的人員經費支出占比較2012年上升4.37個百分占，物耗支出（藥品耗材支出）和公用經費支出均有所下降，符合相關政策預期;財政及上級補助收入基本覆蓋基層醫療衛生機構人員經費支出，公益性進一步加強。

（四）收支結余增長較快

2016年，全國基層醫療衛生機構收支結余135.37億元，比2012年增加96.79億元，增長2.5倍，年均增幅36.86%。其中：城市社區較2012年增加43.17億元，增長5.6倍，年均增速60.28%;鄉鎮衛生院較2012年增加53.62億元，增長1.7倍，年均增速28.63%。基層醫療衛生機構收支結余率為3.7%，較2012年增加2個百分點，高于同期縣級以上公立醫院3%的收支結余率。

三、基層醫療機構經濟管理體制存在的問題

（一）內部財務環境不佳

一是基層醫療衛生機構財務人員專業能力欠缺，只有22%的機構財務人員中高級職稱在30%以上，26.8%的機構財務人員本科及以上學歷比例在40%以上，人才隊伍結構不合理。二是財務崗位設置不健全，目前在基層醫療衛生機構的財務機構崗位設置中，會計核算崗位最受重視，87.8%的機構單獨設置了這一崗位，其次是成本管理崗位、資金管理崗位和資產管理崗位，只有三成左右的機構設置了預算管理崗位和審計崗位。三是基層醫療衛生機構決策機制不健全，95.1%的機構實行重大事項集體決策，但只有24.4%的機構建立了預算管理委員會或類似機構。

（二）信息系統集成程度低

隨著信息化管理在醫療機構的普遍運用，基層醫療衛生機構也適時更新了信息系統，但由于專業信息化人員的配備不足，以及網絡運行環境欠缺導致基層醫療衛生機構在信息化實施過程中困難重重。除此以外，基層醫療衛生機構在信息化建設過程中相較于大型公立醫院更容易發生因缺乏頂層設計，部門之間協調成本高，從而導致信息化重復建設，業務模塊軟件集成程度低，從而增加數據的差錯風險。尤其是隨著會計集中核算的推行，將傳統的會計核算職能進行了剝離，基層醫療衛生機構對本單位的財務情況的了解程度直接與其信息化水平密切相關。而政府會計制度的改革和推行，對基層醫療衛生機構的業務管理和會計核算提出了更高的管理要求。

（三）外部監督覆蓋面小

基層醫療衛生機構具有數量多，規模小，資金分散等特點，常常是經濟管理邊緣地帶，財政、衛生等各級主管部門往往無暇顧及，導致經濟管理缺乏有效的監督，經濟運行存在諸多不規范甚至不合法的地方。基層醫療衛生機構賬務核算簡單，大多屬于財政全額撥款單位，預算方式單一，全面預算管理理念確實，預算只注重財政資金的收付執行，忽視預算引導、約束、考核管理的作用。基層衛生機構財務報表很少有經過注冊會計師專項審計的，往往只是政府財政資金審計時會延伸涉及到，很多經濟事項處于審計盲區。

（四）績效考核導向性弱

目前，對各基層醫療機構的經濟運行考核主體分散，考核形式五花八門，考核指標設計不科學，考核過程簡單粗放，考核體系不科學。衛生、財政、醫保、人社等部門均有各自的考核體系和指標，但是互相缺乏溝通聯動，甚至部門間、指標間存在沖突現象。從外部環境來看，績效工資制度動態調整機制尚不規范，全額財政撥款制度一定程度上對主管部門落實按考核結果核撥補助的調控力度造成了影響，導致基層單位員工的個人業績與績效不掛鉤，從而挫傷員工積極性，導致其主觀能動性和創新力不足。從內部環境來看，部分基層醫療衛生事業單位尚未建立健全、科學、有效的績效考核方案，導致績效工資的導向性不明顯，對員工的激勵作用受限。

四、健全基層醫療衛生機構經濟運行與管理的策略

（一）以政府會計制度改革為契機，強化基層衛生醫療結構的內部財務管理，提高會計核算水平

政府會計制度開創了“雙模式、雙基礎、雙報告”的雙軌制核算先河，旨在通過權責發生制的財務會計系統和收付實現制的預算會計系統完整地反映預算單位的財政資金預算執行情況和財務管理狀況。對于以往執行收付實現制的基層醫療衛生機構來說，此次會計制度變革無疑是重大的。如何利用好改革契機強化機構的內部經濟管理水平，一方面需要機構進一步完善內部管理制度，建立更加科學規范的會計核算制度，加強財會人才隊伍建設和培養;另一方面也需要財政部門和衛生部門加大對政府會計制度的宣傳力度，適當延長新舊制度銜接并行的過程，加強對基層醫療衛生機構會計工作的指導，積極開展制度銜接培訓工作，同時加強外部審計監督的常態化。

（二）提升基層醫療機構信息化水平，推動數據共享，積極探索推進財務集中核算

結合基本醫療的服務項目和范圍，借助信息化建設，實現對公共衛生項目、基本醫療項目、居民健康管理和個人簽約服務的有效支撐。注重加強對基層醫療衛生機構業務運行和醫療服務情況的全過程監測和全方位評價。依托分級治療制度的推行，通過推廣遠程會診、遠程超聲、遠程病理等中心的打造，促進公立醫院的優勢資源向基層機構流動。通過數據系統的數據協調性，將臨床指南知識庫、循證醫學臨床路徑應用指南等輔助診斷技術運用到基層醫療衛生機構診療行為的規范過程中。進一步探索人工智能、移動健康監測、健康醫療大數據等信息技術在基層醫療機構的應用，引入網上預約、在線咨詢等服務，引導居民參與自我健康管理。

（三）深化基層醫療機構績效考核改革，用績效管理促進經濟運行能力提升

主管部門應當進一步探索基層醫療機構的財政補償機制改革，通過將鼓勵定向補助與購買服務相結合，從而建立科學、合理、穩定的補償渠道。同時，進一步完善基層醫療服務價格的形成機制，推動基層醫療衛生機構的健康可持續發展。對內規范基層醫療衛生機構的運營管理，建章立制，從提升員工積極性的目標出發，不斷優化績效分配方案，將績效分配與崗位工作量、工作難易程度、工作重要性掛鉤，調動員工的主觀能動性，產生持續的內生向心力和創造力。

參考文獻：

[1]? 吳敏，等.山東省基層醫療衛生機構綜合改革的政策效應[J].衛生經濟研究，2012，（12）：19.

[2]? 肖蕾.基層醫療衛生機構財會制度改革研究——基于政府會計制度背景[J].衛生經濟研究，2018，（6）：61-64.