通腑法論治中風病急性期

付躍峰 張宇 朱玉涵

摘要 中風病，現代醫學稱之為腦卒中，是導致我國居民死亡的首要原因。中醫對中風病的認識歷史悠久，并形成了其獨特的診療體系。臨床中風病急性期患者常見腑實便秘的癥狀，并且腑實消長隨著病勢順逆的變化而變化。近年來，通腑法在中風病急性期中的作用日益受到臨床重視，本文擬對通腑法治療中風病急性期的研究進展進行概述，為通腑法治療中風病急性期的繼承與發展提供可靠的理論依據。

關鍵詞 中風病;急性期;通腑法;下法;化痰通腑;腦卒中;進展

Abstract Apoplexy，which is called stroke in modern medicine，is the leading cause of death for Chinese citizens.Traditional Chinese medicine has a long history of understanding stroke and has formed its unique diagnosis and treatment system.The symptoms of fu-viscera excess and constipation in patients with acute stroke are common，and the fu-viscera excess changes with the change of the disease.In recent years，the role of Tongfu method in the acute stage of stroke has been increasingly paid attention to.This paper summarizes the research progress of Tongfu method in the treatment of acute stage of stroke，which intends to provide a reliable theoretical basis for the treatment of stroke in acute stage by Tongfu method.

Keywords Zhongfengbing; Acute stage; Tongfu method; Purgation method; Removing phlegm and Tongfu; Stroke; Progress

隨著我國進入老齡化社會，中風病已成為嚴重危害國民健康的疾病[1]。目前西醫的脫水降顱壓、溶栓、抗凝療法以及對癥支持治療在臨床應用中仍存在一些問題與不足，而中醫對中風病的認識歷史悠久并形成了其獨特的診療體系[2-3]。中醫臨床觀察中發現中風病急性期患者常見腑實便秘，并且腑實消長與病勢順逆密切相關，因此通腑法在中風病急性期中的作用受到臨床普遍重視和廣泛應用[4]。本文擬對通腑法治療中風病急性期的研究進展及作用機制進行簡要概述。

1 中風病的流行病學

現代流行病學資料顯示，中風病在全球范圍內60歲以上人群中居死因第2位，在15～59歲人群中居死因第5位[1]。近年來，中風病已成為我國老年患者的首位死因，同時也是導致我國成人長期病殘的主要原因之一[2]。2015年中國卒中協會發布報告結果顯示[5]，目前我國每年新發中風病患者約270萬，每年死于中風病者約130萬，相當于我國平均每12 s就有一個人突發中風病，平均每21 s就有一個人死于中風病，平均每年給中國造成的經濟負擔高達400億元。此外，中風后生命質量的嚴重下降也給患者家庭及社會帶來了沉重的負擔。一項涉及60萬人的中風流行病學調查報告的結果顯示中國農村地區中風的患病率，發病率和死亡率明顯高于城市。中風病的主要危險因素有高血壓、糖尿病、高脂血癥和動脈狹窄等。目前，高發病率、高死亡率和高致殘率使得中風病已成為全球主要的公共衛生問題[6-8]。

2 中風病的學術觀點

“中風”一詞始見于先秦時期《黃帝內經》[9]中“飲酒中風”“新沐中風”等。兩漢時期張仲景在《金匱要略·中風歷節病脈證并治第五》[10]中首次提出“中風”病名。至隋唐時期雖沒有針對中風病的專門論著，但巢元方、孫思邈等醫家在其著作中皆有關于中風病的論述[11]。兩宋時期《圣濟總錄·卷六·卒中風》中首次將中風病命名為卒中風，這也是“中風”首次被作為獨立病名來論述的最早的記載。金元時期金元四大家曾提出中風病的基本病機為火、氣、虛、痰[12]。醫家王履在《醫經溯洄集·中風辨》中首次提出“類中風”[13]。明清時期，受內風學說影響，張景岳否認外風理論并提出“非風”之名，醫家葉天士則提出“內風”名稱[14]，醫家樓英率先將中風命名為“卒中”[15]。至清末民國時期，隨著西醫的傳入，醫學界對中風的認識更加深刻。張山雷曾提出“血沖腦氣筋”之說。張錫純提出“腦充血”“腦貧血”，與現今的“缺血性中風”和“出血性中風”含義極其相似[16]。直至1996年，國家中醫藥管理局腦病急診協作組制定出《中風病診斷與療效評定標準（試行）》[17]，并將中風病分為缺血性中風和出血性中風兩類，中風病的病名才被確立并廣泛應用于現代臨床實踐中[18]。由此可知，從先秦時期至今，中風病名的確立經歷了漫長的過程，在此期間各代醫家的不同學術觀點也加深了人們對中風病的認識，并為現代中風病的學術交流留下了寶貴的資源。

3 通腑法的理論淵源

通腑法，廣義指疏通六腑瘀滯，狹義則單指通導大腸之腑，屬于中醫治療“八法”中的“下法”。中醫學中首次明確指出通瀉法可用于中風病的記載源于華佗所著的《中藏經·論治中風偏枯之法》，書中明確提出“人病中風，偏枯，其脈數而面干黑黧，手足不遂，語言謇澀，治之奈何？在上則吐之，在中則瀉之，在下則補之”。瀉，謂通其塞也。中風病急性期基本病機為本虛標實，本虛以氣虛、陰虛為主，標實以風、火、痰、瘀、滯為主。此期治法側重于祛邪，邪去則正自復。臨床觀察中發現絕大多數中風病急性期患者都會出現腑實便秘的現象，并且腑實消長與病勢順逆密切相關，因此臨床中多采用通腑攻下法給邪出路以調理氣機。漢代張仲景首創通腑瀉下方劑，如承氣湯類[19]，金元醫家張元素首次將通腑法運用于中風病的治療中，并創立三化湯，同時期醫家劉完素也提出中風“若忽中臟者，則大便多秘澀，宜以三化湯通其滯”[20]。清代醫家張錫純在《醫學衷中參西錄·腦充血頭疼》中指出中風病見腑實便秘者“當以通其大便為要務，迨服藥至大便自然通順時，則病愈過半矣”。當代醫家焦樹德在三化湯基礎上加減化裁成三化復遂湯用于中風病向中腑轉化者[21]。中國工程院院士王永炎在通腑法的基礎上首創化痰通腑法用于治療中風病急性期痰熱腑實證，臨床效果顯著[22]。因此通腑法作為中風病急性期的常用治法受到臨床普遍重視和廣泛應用[23-29]。

4 通腑法治療中風病急性期的作用機制

通腑法治療中風病急性期的作用機制主要有以下幾個方面：1）釜底抽薪：通腑法可通過通降腑氣，迫使體內痰、熱等毒邪從大便而解，邪去則風自消。此外，通腑法還可以清瀉肝膽之火熱毒邪，直折肝氣之暴逆，使上壅之風痰隨氣而化，隨火而降[30]。2）引血下行：中風病卒發時“血之與氣，并走于上，則為大厥”。中風后機體氣機逆亂，腑氣不通，導致氣血痹阻絡脈。通腑法通過行氣活血，使氣行血行，同時又能直導腦腑、胃腸瘀血下行之效，不僅可瀉腑實、暢氣機，且有利于瘀血的消散吸收[31]。3）推陳出新：腑實非攻下不能致新，通腑法借助通下之力祛瘀化痰、蕩滌陽明、清熱解毒，使伏火風痰隨燥屎而去[32]。4）急下存陰：中風病急性期，體內痰火熾盛，火熱生風，并耗傷真陰，若僅滋陰清熱則無異于杯水車薪，采用通腑法以急下存陰，保存真陰以防陰竭于內、陽脫于外[33]。

5 通腑法的臨床應用

目前通腑法在臨床實踐中主要包括中藥內服法。除中藥內服法之外，臨床常用通腑法還包括中藥臍療法、中藥灌腸法、針灸療法，以及中藥與針灸聯合療法等。但通腑法在臨床應用中仍存在一些問題。例如有醫家提出通腑法當以知為度，不必盡劑，恐怕過量會損傷正氣。王永炎院士[34]在臨床實踐中發現與通腑法比較，中風病急性期單純采用通便方法后患者癥狀及舌、脈并無明顯改善，因此王院士提出中風病通腑與通便的臨床意義不同，應加以區別。但目前臨床上關于通腑與通便在中風病急性期的對比治療研究仍較少，還需進一步研究。當代醫家崔文成提出中風病通腑法可分為九大治法，即搜風通腑法、化痰通腑法、平肝通腑法、通腑開竅法、導滯通腑法、化瘀通腑法、增液通腑法、補氣化瘀通腑法、滋陰養血通腑法。目前臨床常用的主要有化痰通腑法、化瘀通腑法、平肝通腑法等。

5.1 化痰通腑法 我國著名醫家王永炎院士傳承董建華教授重視腑氣通降的思想并結合大量的臨床病例觀察發現中風病患者發病后伴隨腑實涌現出的痰熱壅盛之象，將其辨為痰熱腑實證，治療化痰瀉熱通腑為法，并在三化湯的基礎上加減擬方為化痰通腑湯，即星蔞承氣湯（全瓜蔞30～40 g、膽南星6～10 g、生大黃（后下）10～15 g、芒硝（沖服）10～15 g、羌活6 g）[35]。隨后化痰通腑法在中風病的治療上取得良好的療效，并獲得國家中醫藥管理局中醫藥重大科技成果獎[36]。從此確立了化痰通腑法在中風病治療體系中的重要地位。

5.2 化瘀通腑法 現代醫學研究發現中風病的發生與腦血栓形成有關，中醫學認為中風病發病初期氣機郁滯，肝失調達，日久因虛致瘀。因此中風病的治療因重視化瘀通腑法的運用。林道強等[37]應用化瘀通腑法治療急性缺血性中風病，結果顯示化瘀通腑法可以顯著改善患者便秘、神經功能缺損并顯著提高患者日常生活能力。王幼奇等[38]研究發現化瘀通腑法治療缺血性中風急性期一方面可以達到祛瘀生新，通腑排毒等作用，另一方面蟲類藥物能逐瘀通絡、開通腦竅并能減輕腦水腫、降低顱內壓，因此組方配伍中常常選用大黃、芒硝、枳實、厚樸等通腑藥配伍川芎、水蛭、地龍等活血藥，臨床療效佳。宗慧梅等[39]從實驗研究的角度探討化瘀通腑法治療中風病的作用機制時發現化瘀通腑法可以顯著改善中風病大鼠模型的神經損傷，通過保護神經功能的機制起到防治中風病的作用。但化瘀通腑法治療中風病的作用機制還有待進一步深入研究和探討。

5.3 平肝通腑法

部分患者中風病發病初期可見肝陽上亢，肝風上擾之證，在化痰通腑的基礎上聯合平肝熄風往往能收到良好的療效。楊紅琴等[40]采用平肝通腑法治療中風病，通腑藥物中配伍天麻、鉤藤等平肝熄風藥，結果顯示平肝通腑法治療中風病患者可以顯著降低患者神經功能缺損平方（NIHSS評分）并改善患者生命質量。楊貴亮等[41]在藥物治療中風病后遺癥的患者，結果顯示平肝化瘀通腑法治療中風病后遺癥的療效顯著。代永生等[42]運用平肝化痰法治療缺血性中風病急性期，結果顯示平肝化痰法治療中風病效果顯著優于單純西醫治療，未見明顯不良反應。臨床上平肝通腑法常常與其他治療方法聯合運用，例如化痰法、活血化瘀法等。

6 小結

我國古代醫家在臨床實踐中對通腑法論治中風病急性期的應用積累了豐富的經驗，從先秦時期至今，雖然歷代醫家對中風病的命名不統一，學術觀點不同，且外風學說與內風學說的相關文獻混雜，但通腑法已成為了中風病急性期的常用治法，其療效確切，尤其是化痰通腑法、化瘀通腑法、平肝通腑法等，值得臨床推廣和應用。

參考文獻

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