單病種控費系統的設計與研究

李鵬泉

【摘 要】近年來，廣西開始實施按病種收付費用，但預期效果并不理想，符合單病種付費的患者費用差異較大。病人在辦理出院結算時，費用往往超過醫療保險機構制定的額度。單病種控費系統的設計，能夠使住院醫師主動控制費用，使患者住院費用合理化，既有效保障了病患的治療效果和醫療質量，又使得醫保基金得到合理使用，同時降低了醫院的藥占比。

【關鍵詞】單病種;付費;功能

【中圖分類號】R197.32 【文獻標識碼】A 【文章編號】1674-0688（2020）05-0045-02

按病種付費制度是我國社會醫療保險體系中的重要內容，制度的應用實施能夠有效降低居民就醫的醫療成本。單病種管理是一種標準化的醫療管理方法，其控制標準包括平均住院日、住院費用、質量效果等指標[1]。然而，隨著居民參保人數激增，以及看病人數增多。各大醫院醫保辦在管理醫保費用工作時面臨許多困難，同時還面臨醫保控費巨大壓力。2017年，國務院辦公廳進一步加強醫保基金預算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，各地要選擇一定數量的病種實施按病種付費[2]。醫院對單病種質量進行管理時，必須重視住院費用的統計分析工作，通過對住院費用的分析，找出不合理的因素并加以改進，從而提高醫療服務水平[3]。單病種付費如果超出醫保機構制定額度，醫院不僅可能存在過度醫療，還將面臨經濟虧損。單病種控費系統的設計與研究可以提升醫保控費管理效率與質量。通過醫院信息化手段，醫院對醫保費用加強管控，達到醫療合理化目的。單病種控費系統設計目的在于輔助醫護人員對各類醫保病人的定額使用情況、藥占比、材料比、自費項目、病人自費金額等相關醫保管理指標進行有效監管，不僅讓患者對醫療效果滿意，科室還可通過定額管理使全院醫保額度不超額，確保診療質量、控制成本、規范診療過程，認真貫徹落實醫保政策，不斷提高醫療質量，確保醫療過程安全，改善醫療服務質量。

1 單病種付費醫保政策

單病種付費指的是病人在住院期間所產生全部醫療費用。病人辦理入院手續時，根據醫保規定的按病種治療過程，經過規范化治療使患者達到臨床出院標準，治療過程所產生的費用包括檢驗檢查、中藥西藥、手術麻醉、床位費、護理、醫用各類耗材等。參保人員和醫保基金按醫保政策規定的比例進行付費。除血液費、輸血費、出院帶藥、患者超出標準的床位費可單獨收取外，禁止醫院加收其他費用。此次納入基本醫療保險按病種收付費的病種共116個。疾病編碼和操作手術編碼使用國家衛生和計劃生育委員會公布的國標版《疾病分類與代碼》（GB/T 14396—2016）和《手術操作分類與代碼》（2017年版）。根據醫院對應等級的收費標準，由醫保基金和參保人員直接按以下比例分擔：在三級醫療機構就醫的，統籌基金支付75%，個人負擔25%;在二級醫療機構就醫的，統籌基金支付80%，個人負擔20%。按病種收付費工作納入定點醫療機構協議管理和考核內容。各定點醫療機構應將參保患者的全部醫療費用納入按病種收付費結算，不得采用讓參保患者外購藥品等方式轉嫁醫療費用，不得以減少診療項目、縮短治療期等方式控制成本導致醫療服務質量降低，違反規定的，相關費用醫保統籌基金不予支付。

2 系統技術架構

2.1 基于Windows平臺

系統運行在Windows平臺上，Windows平臺具有以下特點：直觀、高效地面向對象的圖形用戶界面，簡單易懂;用戶界面友好統一，可進行豐富的多任務操作。采用Windows平臺，降低了操作系統的管理維護成本。

2.2 采用NET技術和Oracle數據庫管理平臺

基于ASP.NET開發平臺和Oracle數據庫管理平臺搭建系統。ASP.NET具有優秀的結構擴展性、可縮放性、簡捷可用性、可管理性、高可用性，是一種高效、強大的工具。Oracle是各大醫院常用數據庫管理系統，其功能強大、能夠處理海量數據，具有數據的可靠性、安全性、共享性和持久性。Oracle支持復雜的網絡計算及各種工業標準，支持ODBC/JDBC等網絡客戶連接。

2.3 PL/SQL Developer對數據預處理

對數據中的敏感數據進行過濾，要有數據預處理的過程。此次涉及的數據表單主要有病人主記錄表、病案首頁診斷表、住院醫囑表、住院主記錄表、在院病人表、住院收費明細表等，使用PL/SQL Developer工具進行定義篩選。根據ICD9＼ICD10編碼篩選出屬于單病種病癥的病人，需要過濾掉病人姓名、身份證號、電話、家庭住址等隱私信息。去除敏感信息后選擇需要研究的標量如圖1所示。

3 模塊設計及功能說明

3.1 功能列表（如圖2所示）

醫保知識庫模塊：醫保知識庫包含醫保政策、規定及醫院內部醫保規定、標準等資料，由于各醫院醫護人員工作繁忙，組織定期學習效果不佳，值班、休假等原因參加人員不齊，覆蓋面不廣。醫護人員在閑暇時調閱知識庫，查閱問題解答庫或與醫保專員在線溝通交流，使醫護人員在日常工作中就能完成醫保知識學習，既減少占用大家時間，又提高學習效率，還可以快速查看單病種付費流程告知患者辦理住院時的注意事項。了解符合當地醫保政策單病種付費的病種，如果存在疑問可在答疑庫里面留言，醫保辦查看后進行答復。

病人信息及費用監控模塊：醫保辦及醫護人員通過病人ID號或者身份證號唯一標識查看患者住院信息。病人費別變更，住院期間符合單病付費病人如果變更費別，則顯示出來。使用人員或者科室可以根據病種選擇查看單病種病人費用情況。模擬結算功能指系統根據患者當前所有診療過程模擬結算患者的總費用，可以查看當前自付比例金額、醫保基金比例金額，以及藥費、檢驗檢查、醫用耗材等各自所占總費用比例。醫院決策部門、醫保管理部門、醫師可以清晰了解患者當前的費用情況。

醫保在線監控模塊：超出醫保額定值預警即把所有超出醫保定額費用的病人信息顯示出來。超出額定比預警即超出醫保和自費額定比例費用的病人。超出藥占比預警即超出額定藥占比例費用的病人。超出自費占比預警即超出額定自費比例費用的病人。超出材料占比預警即超出額定材料比例費用的病人。

綜合維護模塊：選擇病種的維護與修改功能，可以增添或減少病種數量及病案編碼。單病種定額維護與修改則是根據醫保政策修改單病種費用定額，設置定額后系統根據定額提示超額費用。單病種支付規則維護與修改，則依據醫保政策修改報銷比例，即修改自費和醫保報銷比例等。

對傳統工作流程進行全面改造，將原來對醫保患者的醫療行為中違規、超額等活動由事后檢查、講評，改為醫保類型對應的醫保政策，對醫保報銷、自費、額占比、藥占比、材料比數據進行監控動態分析提示，達到預警線告之主管醫生應調整治療方案或申請變更定額。

醫保定額管理是醫保管理業務的基礎內容，按“醫生—科室—全院”三級管理方法來設計醫保定額管理內容，由醫生經管的單個醫保患者生成相關數據，包括患者基本信息、患者入院信息、費別信息、費用信息、其他信息等，分析定額使用情況，系統自動對相關數據進行重新計算。在總定額不變動的原則下，可以根據病情需要對單個患者進行平均定額調整，靈活調劑定額。

3.2 用戶權限設置

每個操作人員都設有用戶名和口令;操作人員的權限被劃分為瀏覽、管理等權限，用戶只能操作其享有的權限規定;用戶管理由信息科管理人員統一維護。

4 結語

針對單病種付費醫保控費問題，單病種控費系統的設計與應用價值主要包括以下內容：①能夠有效監控單病種患者各項費用，住院醫師可以對該病患優化診療方案，達到高效可行的治療效果。②合理控制費用，通過查看與監督額定比、自費比、藥占比、材料比等關鍵數據，防止過度醫療，有效改善醫療亂象行為。③醫院醫保部門對醫療行為進行監控，有效控制醫療費用，及時提醒相關醫護人員醫保超額問題等。同時對單病種付費問題引發探討，為制定更科學、合理的付費制度提供思考。

參 考 文 獻

[1]易朝暉，何藝，肖黎，等.湖北省某三甲醫院3種手術單病種住院費用構成及影響因素分析[J].中國社會醫學雜志，2010，27（5）：315-317.

[2]田睿，李振功.關于基本醫療保險費用控制問題研究[J].祖國，2017（9）：148.

[3]王吉善，張振偉.開展病種質量管理提高醫療服務水平[J].中國醫院，2010，14（5）：2-3.