肝硬化合并自發性細菌性腹膜炎患者腹水病原菌分布及耐藥情況

魏國梅

摘要：目的? 探討肝硬化合并自發性細菌性腹膜炎（SBP）患者腹水培養的病原菌分布及對常見抗菌藥物的耐藥情況。方法? 納入2012年1月～2019年7月天津市第二人民醫院1253例肝硬化合并SBP并送檢腹水培養的患者資料，進行菌種鑒定和藥敏試驗，分析病原菌分布及耐藥情況。結果? 214例腹水病原菌培養陽性（17.08%），共培養188株病原菌，其中革蘭陽性菌93株（49.47%），革蘭陰性菌95株（50.53%）。革蘭陽性菌以屎腸球菌、人葡萄球菌人亞種、表皮葡萄球菌和頭狀葡萄球菌為主，共占59.14%;革蘭陰性菌以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主，共占74.74%。藥敏結果顯示，屎腸球菌耐藥率最高的3種藥物為紅霉素、克林霉素和四環素;人葡萄球菌人亞種、表皮葡萄球菌和頭狀葡萄球菌藥率最高的3種藥物均為紅霉素、克林霉素和芐青霉素;大腸埃希菌藥率最高的3種藥物為氨芐西林、復方新諾明和頭孢唑啉;肺炎克雷伯菌對氨芐西林耐藥率最高。結論? 肝硬化合并自發性細菌性腹膜炎患者腹水培養病原菌中革蘭陽性菌和革蘭陰性菌比例接近，革蘭陽性菌中屎腸球菌最多，革蘭陰性菌中大腸埃希菌最多，臨床治療應依據病原菌藥敏試驗結果合理選用敏感性較高的抗生素。

關鍵詞：肝硬化;自發性細菌性腹膜炎;病原菌;耐藥性

Abstract：Objective? To investigate the distribution of pathogenic bacteria in ascites cultured in patients with liver cirrhosis complicated with spontaneous bacterial peritonitis （SBP） and drug resistance to common antibacterial drugs.Methods? The data of 1，253 patients with liver cirrhosis combined with SBP and sent to ascites culture in Tianjin Second People's Hospital from January 2012 to July 2019 were included. Strain identification and drug sensitivity tests were conducted to analyze the distribution of pathogens and drug resistance.Results? A total of 214 cases of ascites pathogens were cultured positive （17.08%）. A total of 188 strains of pathogens were cultured， including 93 Gram-positive bacteria （49.47%） and 95 Gram-negative bacteria （50.53%）. Gram-positive bacteria were mainly Enterococcus faecium， Staphylococcus human subspecies， Staphylococcus epidermidis and Staphylococcus aureus， accounting for 59.14%; Gram-negative bacteria were mainly Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae. A total of 74.74%. Drug susceptibility results show that the three drugs with the highest drug resistance rate of Enterococcus faecium are erythromycin， clindamycin and tetracycline; the three drugs with the highest drug resistance rate of Staphylococcus human subspecies， Staphylococcus epidermidis and Staphylococcus head all of them were erythromycin， clindamycin and benzylpenicillin; the three drugs with the highest Escherichia coli drug rates were ampicillin， co-trimoxazole and cefazolin; Klebsiella pneumoniae had the highest resistance rate to ampicillin.Conclusion? The proportion of Gram-positive bacteria and Gram-negative bacteria in the ascites culture of patients with liver cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis is close. Gram-positive bacteria have the most Enterococcus faecium and Gram-negative bacteria have the most Escherichia coli. Clinical treatment should be reasonably select antibiotics with high sensitivity based on the results of pathogen susceptibility tests.

Key words：Cirrhosis;Spontaneous bacterial peritonitis;Pathogenic bacteria;Drug resistance

肝硬化（cirrhosis）是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結節形成為特征的慢性肝病，患者常出現腹水、自發性細菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）、曲張靜脈出血等并發癥。SBP是指肝硬化腹水患者在無明確腹腔內繼發感染病灶來源情況下發生的腹水感染，是患者主要死亡原因之一[1]。SBP可進一步加重肝損害、消化道出血、肝性腦病等[2]，患者預后差，病死率高。目前，臨床上SBP的治療以抗菌藥物為主，但長期反復用藥必然導致耐藥菌株的產生，治療效果會受到不同程度的影響。因此，明確SBP致病菌的分布及對常用抗菌藥物的耐藥情況，對于臨床合理選用抗生素非常重要。本文分析了1253例肝硬化合并SBP患者腹水的病原菌分布及耐藥情況，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選擇2012年1月～2019年7月于天津市第二人民醫院就診的1253例肝硬化合并SBP并送檢腹水培養的患者，其中男性925例，女性328例，年齡29～86歲，平均年齡（52.81±10.53）歲;其中病毒性肝炎1165例，酒精性肝炎68例，自身免疫性肝炎20例。

1.2儀器和方法? 無菌操作下抽取患者腹水10 ml注入到血培養瓶中，及時送檢。細菌培養用BACTEC9120全自動血培養儀，由美國BD公司生產，分別對需氧菌和厭氧菌進行分類培養。培養瓶存在陽性菌株報警后，按照操作規程接種于平板分離單個菌落。細菌鑒定和藥敏試驗使用VITEK2 COMPACT全自動細菌鑒定及藥敏分析系統，方法是將純菌落制成濁度要求的菌懸液注入VITEK試卡內，封口放入讀數器/恒溫培養箱，讀數器根據試卡各生化反應孔中的生長變化情況，定時測定各生化介質中指示劑的顯色或濁度反應，由電腦儲存并進行分析比較得出結果。檢測卡均由法國梅里埃公司配套。

1.3質控菌株? 金黃色葡萄球菌ATCC25923，銅綠假單胞菌ATCC27853，大腸埃希菌ATCC25922，陰溝腸桿菌ATCC700323。

1.4統計學方法? 應用SPSS19.0 統計學軟件進行數據分析處理，計數資料以（n，%）表示，采用描述性方法分析。

2結果

2.1肝硬化合并SBP患者腹水的病原菌分布? 1253例患者中，214例腹水病原菌培養陽性，陽性率為17.08%（214/1253），共培養出188株病原菌，均為單一菌株。所有菌株中，革蘭陽性菌93株（49.47%），革蘭陰性菌95株（50.53%）。革蘭陽性菌以屎腸球菌、人葡萄球菌人亞種、表皮葡萄球菌和頭狀葡萄球菌為主，革蘭陰性菌以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主，見表1。

2.2藥敏試驗結果

2.2.1主要革蘭陽性菌耐藥情況? 屎腸球菌耐藥率最高的3種藥物為紅霉素、克林霉素和四環素，耐藥率最低的3種藥物為萬古霉素、喹努普汀和利耐唑胺;人葡萄球菌人亞種、表皮葡萄球菌和頭狀葡萄球菌耐藥率最高的3種藥物均為紅霉素、克林霉素和芐青霉素，未見對莫西沙星、萬古霉素、喹努普汀、呋喃妥因和利耐唑胺耐藥的菌株，未見頭狀葡萄球菌對四環素耐藥的菌株，見表2。

2.2.2主要革蘭陰性菌耐藥情況? 大腸埃希菌耐藥率最高的3種藥物為氨芐西林、復方新諾明和頭孢唑啉，對阿米卡星和亞胺培南的耐藥率最低;肺炎克雷伯菌對氨芐西林耐藥率最高，對其他藥物的耐藥率均較低，未見對阿米卡星和亞胺培南耐藥的菌株，見表3。另外發現產超廣譜β-內酰胺酶菌22株（11.70%，22/188），全部為革蘭陰性菌，分別是大腸埃希菌18株，肺炎克雷伯菌3株，陰溝腸桿菌1株。

3討論

SBP是失代償期肝硬化常見并發癥，其發生與肝硬化患者的腸道菌群過渡生長、侵入性檢查和免疫力降低等因素有關[3]，可進一步造成患者病情加重，甚至產生肝腎綜合征、多器官功能衰竭等嚴重現象， 增加病死率。大多數肝硬化合并SBP患者起病隱匿，部分患者缺乏典型癥狀，不利于早期診斷。另一方面，近年來由于抗生素的不合理使用，致使耐藥菌數量不斷增加，為臨床有效治療帶來一定的困難。腹水病原菌培養是SBP確診的金標準[4]，因此掌握病原菌的構成及其耐藥特點，能夠為臨床治療時抗生素的選擇提供必要依據。

肝硬化合并SBP患者由于大量腹水的稀釋作用以及抗生素的不合理應用，腹水病原菌培養的陽性率并不高。本研究1253例患者中，214例腹水病原菌培養陽性，陽性率為17.08%。因此，臨床醫師在懷疑SBP時，應盡可能在使用抗菌藥物之前抽取腹水進行病原菌培養，以提高陽性率。以往大多數研究發現[5，6]，SBP患者病原菌培養以革蘭陰性菌占優勢，而本研究培養出的188株病原菌中革蘭陽性菌93株，革蘭陰性菌95株，兩種菌的比例接近，與陳竹等[7]的報道相近。可能原因是由于經驗用藥和抗生素的大量使用致使革蘭陽性菌數量不斷增加。本研究中，肝硬化合并SBP的致病菌中革蘭陽性菌以屎腸球菌、人葡萄球菌人亞種、表皮葡萄球菌和頭狀葡萄球菌為主，革蘭陰性菌以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主。根據藥敏試驗結果，屎腸球菌耐藥率最高的3種藥物為紅霉素、克林霉素和四環素，人葡萄球菌人亞種、表皮葡萄球菌和頭狀葡萄球菌耐藥率最高的3種藥物均為紅霉素、克林霉素和芐青霉素， 大腸埃希菌耐藥率最高的3種藥物為氨芐西林、復方新諾明和頭孢唑啉，肺炎克雷伯菌對氨芐西林耐藥率最高。因此，臨床治療革蘭陽性菌感染所致的SBP應選用氟喹諾酮類的莫西沙星、糖肽類的萬古霉素和惡唑烷酮類的利耐唑胺等耐藥率低的藥物，革蘭陰性菌感染引起的SBP患者應選用氨基糖甙類的阿米卡星和碳青霉烯類的亞胺培南等耐藥率低的藥物，但肝腎功能較差者應避免應用阿米卡星[8]。本研究還發現了22株產ESBLs菌，全部為革蘭陰性菌，以大腸埃希菌為主，考慮應用第三代頭孢菌素類治療效果不容樂觀。臨床醫師應根據藥敏試驗結果及時合理使用抗生素，防止病原菌產生耐藥性。

總之，肝硬化合并SBP患者感染革蘭陽性菌和革蘭陰性菌比例接近，革蘭陽性菌以屎腸球菌最多，革蘭陰性菌以大腸埃希菌最多，在對患者實施治療時，應根據藥敏試驗結果合理選用敏感性高的抗生素。

參考文獻：

[1]中華醫學會肝病學分會.肝硬化腹水及相關并發癥的診療指南[J].實用肝臟病雜志，2018，21（1）：21-31.

[2]楊玉貴.肝硬化自發性腹膜炎腹水的病原菌及耐藥性探討[J].中國當代醫藥，2013，20（2）：195-196.

[3]郭晶晶，王慧珠，賀文艷，等.肝硬化合并自發性細菌性腹膜炎患者病原菌分布及藥物敏感性分析[J].標記免疫分析與臨床，2015，22（9）：830-834.

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[5]劉娟，胡國信.肝硬化并發自發性細菌性腹膜炎腹水病原菌變遷及耐藥性分析[J].汕頭大學醫學院學報，2019，32（3）：157-160.

[6]張棚達.肝硬化并自發性腹膜炎腹水培養的病原菌及耐藥性分析[J].中國醫藥指南，2017，15（32）：154-155.

[7]陳竹，曾義嵐，王麗，等.乙型肝炎肝硬化并自發性細菌性腹膜炎的病原學及耐藥性分析[J].中華實驗和臨床感染病雜志（電子版），2018，12（6）：553-558.

[8]李智，周全勝，樊和斌，等.肝硬化并發自發性腹膜炎腹水病原菌及藥物敏感性分析[J].現代中西醫結合雜志，2011，20（3）：289-290.

編輯/錢洪飛