胸痛中心成立對急診PCI治療STEMI患者D2B時(shí)間的影響

王軍 陳浩 劉晶晶 井力省 潘黎明

摘要：目的? 探討胸痛中心對急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者入院至球囊擴(kuò)張（D2B）時(shí)間的影響。方法? 選取2018年1月1日～11月31日未成立胸痛中心行急診PCI治療的STEMI患者52例設(shè)為對照組，另外選取2018年12月1日～2019年11月31日胸痛中心成立之后行急診PCI治療的STEMI患者56例設(shè)為觀察組。對照組給予常規(guī)流程，觀察組給予胸痛中心急診流程，比較兩組發(fā)病時(shí)間、非正常工作時(shí)間發(fā)病占比、D2B各主要時(shí)間節(jié)點(diǎn)，并分析D2B≥90 min的影響因素。結(jié)果? 兩組發(fā)病時(shí)間、非正常工作時(shí)間發(fā)病占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組首份心電圖時(shí)間、D2B時(shí)間、導(dǎo)管室啟動(dòng)至導(dǎo)管室激活時(shí)間、STEMI確診至服用雙聯(lián)抗血小板時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組進(jìn)門至心內(nèi)科醫(yī)師首診時(shí)間、心內(nèi)科醫(yī)師首診至導(dǎo)管室啟動(dòng)時(shí)間、導(dǎo)管室激活至到達(dá)導(dǎo)管室時(shí)間、入導(dǎo)管室至球囊時(shí)間、知情同意時(shí)間、確診至啟動(dòng)導(dǎo)管室時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。單因素分析顯示，非正常工作時(shí)間、首份心電圖時(shí)間、導(dǎo)管室啟動(dòng)至導(dǎo)管室激活時(shí)間、心內(nèi)科醫(yī)師首診至導(dǎo)管室啟動(dòng)時(shí)間、導(dǎo)管室激活至患者到達(dá)導(dǎo)管室時(shí)間和STEMI確診至服用雙聯(lián)抗血小板時(shí)間與D2B≥90 min相關(guān)（P<0.05）;多因素分析顯示，導(dǎo)管室啟動(dòng)至導(dǎo)管室激活時(shí)間、心內(nèi)科醫(yī)師首診至導(dǎo)管室啟動(dòng)時(shí)間和導(dǎo)管室激活至患者到達(dá)導(dǎo)管室時(shí)間是D2B≥90 min的影響因素。結(jié)論? 胸痛中心成立有助于STEMI患者進(jìn)行急診PCI治療，縮短D2B時(shí)間，而影響我院胸痛中心D2B超時(shí)的主要因素有導(dǎo)管室啟動(dòng)至導(dǎo)管室激活時(shí)間、心內(nèi)科醫(yī)師首診至啟動(dòng)導(dǎo)管室時(shí)間和導(dǎo)管室激活至患者到達(dá)導(dǎo)管室時(shí)間，應(yīng)針對D2B影響因素進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

關(guān)鍵詞：胸痛中心;入院至球囊擴(kuò)張;經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入

Abstract：Objective? To investigate the effect of chest pain center on the time from admission to balloon dilatation （D2B） in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI） treated by emergency percutaneous coronary intervention （PCI）.Methods? 52 patients with STEMI who did not establish a chest pain center for emergency PCI treatment from January 1st to November 31st， 2018 were selected as the control group， and also selected from December 1st 2018 to November 31st， 2019 after the establishment 56 cases of STEMI patients treated with emergency PCI were set as observation group. The control group was given a routine procedure， and the observation group was given a chest pain center emergency procedure， comparing the incidence time of the two groups， the incidence of abnormal working hours， the main time nodes of D2B， and analyzing the influencing factors of D2B ≥90 min.Results? There was no statistically significant difference between the two groups in the time of onset and the percentage of abnormal working hours （P>0.05）.The observation group's first ECG time， D2B time， the time from the start of the catheter room to the activation of the catheter room， the time from STEMI diagnosis to taking dual antiplatelet were shorter than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）;comparison of the time from the door to the cardiologist's first consultation， the cardiologist's first diagnosis to the catheterization room start time， the catheterization room activation to the catheterization room time， the catheterization room to the balloon time， the informed consent time， and the diagnosis to start the catheterization room comparison，the difference was not statistically significant （P>0.05）. Single factor analysis showed that abnormal working hours， first ECG time， catheter room start to catheter room activation time， cardiologist first consultation to catheter room start time， catheter room activation to patient arrival catheter room time and STEMI diagnosis to take double anti-platelet time was related to D2B≥90 min （P<0.05）; multivariate analysis showed that the time from the start of the catheter room to the activation of the catheter room， the time from the first visit of the cardiologist to the start of the catheter room and the time from the activation of the catheter room to the time the patient arrived is the influencing factor of D2B≥90 min.Conclusion? The establishment of the chest pain center will help STEMI patients to undergo emergency PCI treatment and shorten the D2B time. The main factors that affect the D2B timeout of our chest pain center are the time from the start of the catheter room to the activation of the catheter room， the time from the first visit of the cardiologist to the start of the catheter room and the catheter From the time the room is activated until the patient arrives at the catheter room， continuous improvement should be made in response to the D2B influencing factors.

Key words：Chest pain center;Admission to balloon dilatation;Percutaneous coronary intervention

胸痛中心（chest pain center，CPC）最早在美國成立，目前在英國、加拿大、法國、德國、澳大利亞等國家的醫(yī)院內(nèi)均建有CPC，國外研究數(shù)據(jù)顯示[1，2]，CPC的建立顯著降低了急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）再灌注時(shí)間，縮短了入院至球囊擴(kuò)張（D2B）時(shí)間，改善患者預(yù)后。2015年國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳發(fā)布的《關(guān)于提升急性心腦血管疾病醫(yī)療救治能力的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2015〕189號(hào)）中明確提出要逐步完善并形成胸痛中心、卒中中心診療模式的建立，縮短再灌注時(shí)間，提高急性心腦血管疾病醫(yī)療救治水平[3]。由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)組織急救醫(yī)療系統(tǒng)、急診學(xué)科、心血管內(nèi)科、影像科等學(xué)科專家，根據(jù)國外CPC運(yùn)行模式，結(jié)合我國實(shí)際，共同討論制訂了我國CPC模式和急診胸痛診治流程[4]。我院于2018年11月～2019年12月根據(jù)中國胸痛中心認(rèn)證工作委員會(huì)的要求[5]，結(jié)合我院實(shí)際情況，建立CPC并通過認(rèn)證。本研究主要探討CPC成立對急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療STEMI患者D2B時(shí)間的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2018年1月1日～11月31日未成立胸痛中心行急診PCI治療的STEMI患者52例設(shè)為對照組，另外選取2018年12月1日～2019年11月31日胸痛中心成立之后行急診PCI治療的STEMI患者56例設(shè)為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，發(fā)病時(shí)間<12 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者及家屬拒絕行急診PCI;②急診PCI未開通梗死相關(guān)血管者;③因生命體征不平穩(wěn)無法行急診PCI者。兩組性別、年齡、心率、收縮壓、舒張壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2方法

1.2.1對照組? 急性胸痛患者進(jìn)入醫(yī)院大門后先到急診科掛號(hào)，由首診醫(yī)師進(jìn)行接診，完成首份心電圖，護(hù)士完成靜脈采血完成心肌損傷標(biāo)記物檢查，對疑似STEMI的患者立即電話請心血管內(nèi)科專科醫(yī)生進(jìn)行急會(huì)診，確診STEMI后專科醫(yī)生與家屬溝通，簽署PCI知情同意書，并通知導(dǎo)管室人員啟動(dòng)導(dǎo)管室，通知相關(guān)人員到位;待導(dǎo)管室人員到位后電話通知急診科將患者送入導(dǎo)管室，完成急診PCI，術(shù)后患者入住CCU。

1.2.2觀察組? 建立胸痛中心微信群救治網(wǎng)絡(luò)，該網(wǎng)絡(luò)包括社區(qū)醫(yī)院、院前120或999急救、急診科、導(dǎo)管室、心內(nèi)科、CCU等相關(guān)科室人員。通過120或999院前急救，來院患者在急救車上完成心電圖并上傳至胸痛中心微信群，急診科和導(dǎo)管室提前做好接受患者準(zhǔn)備。所有急性胸痛患者來急診后分診護(hù)士優(yōu)先分診，先接診并檢查心電圖、心肌損傷標(biāo)記物等各項(xiàng)檢查后再掛號(hào)、交費(fèi)，根據(jù)院內(nèi)相關(guān)科室胸痛患者診治流程，心電圖檢查懷疑急性STEMI時(shí)，首診醫(yī)師迅速電話通知心血管內(nèi)科專科醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診，心血管內(nèi)科安排2名介入醫(yī)師24 h輪崗值班，一旦確診STEMI且有急診PCI指征時(shí)立即啟動(dòng)導(dǎo)管室程序及標(biāo)準(zhǔn)化的院內(nèi)胸痛診治流程，專科醫(yī)師與患者和家屬溝通病情并簽署急診PCI知情同意書，開通綠色通道，術(shù)者、護(hù)士、技師迅速到位，完善術(shù)前準(zhǔn)備;待急診科醫(yī)師和護(hù)士護(hù)送患者至導(dǎo)管室實(shí)施PCI手術(shù)，手術(shù)期間患者家屬辦理相關(guān)住院手續(xù)，術(shù)后患者入住CCU，家屬補(bǔ)交費(fèi)用。

1.3觀察指標(biāo)? 比較兩組D2B時(shí)間各主要時(shí)間節(jié)點(diǎn)。D2B的各個(gè)主要時(shí)間節(jié)點(diǎn)參照中國心血管健康聯(lián)盟、心血管健康（蘇州工業(yè)園區(qū)）研究院、中國胸痛中心認(rèn)證工作委員會(huì)和胸痛中心總部聯(lián)合發(fā)布的《中國胸痛中心質(zhì)控指標(biāo)和考核辦法》（第二版）[7]，設(shè)立目標(biāo)值，見表2。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析? 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0進(jìn)行分析處理。正態(tài)分布計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或U檢驗(yàn);非正態(tài)分布連續(xù)變量使用中位數(shù)（最小值，最大值）[M（Min，Max）]表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用？字2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢驗(yàn)。Logistic回歸分析D2B>90 min的影響因素。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組發(fā)病時(shí)間、非正常工作時(shí)間發(fā)病占比比較? 兩組發(fā)病時(shí)間、非正常工作時(shí)間發(fā)病占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.2兩組D2B各主要時(shí)間節(jié)點(diǎn)比較? 觀察組D2B時(shí)間、首份心電圖時(shí)間、導(dǎo)管室啟動(dòng)至激活時(shí)間、STEMI確診至服用雙聯(lián)抗血小板藥物時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組進(jìn)門至心內(nèi)科醫(yī)師首診時(shí)間、心內(nèi)科醫(yī)師首診至導(dǎo)管室啟動(dòng)時(shí)間、導(dǎo)管室激活至到達(dá)導(dǎo)管室時(shí)間、入導(dǎo)管室至球囊時(shí)間、知情同意時(shí)間、確診至啟動(dòng)導(dǎo)管室時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

2.3 D2B≥90 min的影響因素分析? 單因素分析顯示，非正常工作時(shí)間、首份心電圖時(shí)間、導(dǎo)管室啟動(dòng)至導(dǎo)管室激活時(shí)間、心內(nèi)科醫(yī)師首診至導(dǎo)管室啟動(dòng)時(shí)間、導(dǎo)管室激活至患者到達(dá)導(dǎo)管室時(shí)間和STEMI確診至服用雙聯(lián)抗血小板時(shí)間與D2B≥90 min相關(guān)（P<0.05）;多因素分析顯示，導(dǎo)管室啟動(dòng)至導(dǎo)管室激活時(shí)間、心內(nèi)科醫(yī)師首診至導(dǎo)管室啟動(dòng)時(shí)間和導(dǎo)管室激活至患者到達(dá)導(dǎo)管室時(shí)間是D2B≥90 min的影響因素（P<0.05），見表5。

3討論

我院是一所區(qū)域醫(yī)療中心，CPC（標(biāo)準(zhǔn)版）成立于2018年11月底，初步建成了區(qū)域內(nèi)協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)體系。通過比較CPC成立前后的STEMI患者D2B時(shí)間，結(jié)果顯示CPC成立后D2B時(shí)間較成立前縮短[（76.19±40.32）min vs （99.73±60.20）min]，接近2019年全國的D2B時(shí)間72.50 min[8]。即使CPC建設(shè)明顯縮短了D2B時(shí)間，但D2B時(shí)間持續(xù)盡可能縮短是CPC建設(shè)的目標(biāo)，因此分析我院D2B≥90 min的影響因素可為CPC的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)提供數(shù)據(jù)支持。

本研究結(jié)果顯示，CPC成立前后STEMI在非正常工作時(shí)間發(fā)病率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但D2B≥90 min單因素分析顯示，非正常工作時(shí)間與其相關(guān)。Kohan LC等[9]研究顯示，美國弗吉尼亞大學(xué)心臟中心2012年因STEMI行急診PCI的患者的正常工作時(shí)間期間D2B時(shí)間是（50±32）min，非正常工作時(shí)間期間D2B時(shí)間是（72±33）min，明確提出非正常工作時(shí)間對D2B時(shí)間有影響，通過對非正常工作時(shí)間的流程改造，D2B縮短至（49±15）min。本研究結(jié)果顯示，非正常工作時(shí)間是D2B超時(shí)的影響因素，其原因可能為非正常工作時(shí)間執(zhí)行24 h聽班制度，一旦啟動(dòng)導(dǎo)管室，介入小組成員從家自駕前往醫(yī)院（途中時(shí)間大約15 min），全員到位大概20 min，在30 min能夠保證激活導(dǎo)管室;相比于國外數(shù)據(jù)我中心在縮短D2B時(shí)間方面仍有差距。而多因素分析中，非正常工作時(shí)間并非D2B≥90 min的影響因素，因此關(guān)于非工作時(shí)間期間的STEMI流程仍需收集相關(guān)數(shù)據(jù)。本研究單因素分析中首份心電圖時(shí)間對D2B≥90 min有影響，其目標(biāo)值為10 min，我中心在胸痛中心成立前后首份心電圖時(shí)間分別為8.00（5.00，12.00）min和4.00（3.00，6.00）min，CPC成立后首份心電圖時(shí)間最短3 min、最長6 min，已經(jīng)達(dá)標(biāo);但在多因素分析中首份心電圖時(shí)間并非D2B≥90 min的影響因素，其具體原因尚需進(jìn)一步研究。導(dǎo)管室啟動(dòng)至導(dǎo)管室激活時(shí)間是影響D2B的另一個(gè)因素，在CPC成立前采用非時(shí)間目標(biāo)值管理且未對駕車來院的時(shí)間做要求，加之未執(zhí)行聽班值班制度，因此在CPC成立前導(dǎo)管室啟動(dòng)至導(dǎo)管室激活時(shí)間為（27.28±17.95）min;CPC成立后，采用30 min目標(biāo)管理、駕車來院時(shí)間約15 min、實(shí)行24 h/7 d聽班制度，優(yōu)化流程后時(shí)間縮短至（16.23±8.23）min。柳鵬等[10]研究顯示，2011年3月、2015年10月、2016年10月和2017年10月四次調(diào)整導(dǎo)管室激活時(shí)間目標(biāo)值（30、30、30、25 min），平均導(dǎo)管室激活時(shí)間分別為8.83、6.97、2.97和2.75 min，明顯低于我院平均導(dǎo)管室激活時(shí)間，其原因可能為：一是目標(biāo)值動(dòng)態(tài)管理和質(zhì)量及流程持續(xù)改進(jìn)明顯縮短了導(dǎo)管室激活時(shí)間;二是我院CPC剛成立、目標(biāo)值未動(dòng)態(tài)管理、24 h/7 d聽班制度等導(dǎo)致我中心導(dǎo)管室激活時(shí)間較長，因此柳鵬等[10]研究中CPC的時(shí)間目標(biāo)值動(dòng)態(tài)管理經(jīng)驗(yàn)可以借鑒。心內(nèi)科醫(yī)師首診至啟動(dòng)導(dǎo)管室時(shí)間是影響D2B的因素之一，這期間主要包括專科醫(yī)師確診、有無急診PCI指征、是否啟動(dòng)導(dǎo)管室、是否知情同意等工作內(nèi)容，CPC成立前我中心采用確診-PCI指征-知情同意-啟動(dòng)導(dǎo)管室的流程，CPC成立后采用確診-PCI指征-啟動(dòng)導(dǎo)管室的流程，啟動(dòng)導(dǎo)管室后再進(jìn)行知情同意的流程。而榮廣成等[11]研究顯示，胸痛中心成立前后心內(nèi)科醫(yī)師首診時(shí)間分別為（16.4±13.5）min和（4.12±2.41）min，其時(shí)間明顯短于我院，原因可能為我中心流程雖已制定，但是我院在心內(nèi)科醫(yī)師首診時(shí)間方面和時(shí)間管理方面培訓(xùn)不夠，還需要再次給予專科培訓(xùn)和提高，進(jìn)一步降低我院心內(nèi)科專科會(huì)診時(shí)間和增強(qiáng)心內(nèi)科醫(yī)師的“時(shí)間就是心肌”的觀念。此外，本研究結(jié)果顯示，導(dǎo)管室激活至患者到達(dá)導(dǎo)管室時(shí)間是D2B≥90 min的影響因素，分析超目標(biāo)值可能原因未優(yōu)先轉(zhuǎn)送STEMI患者、轉(zhuǎn)運(yùn)人員不足需要等待、醫(yī)護(hù)人員“時(shí)間就是心肌”的觀念薄弱、先結(jié)清急診費(fèi)用后才轉(zhuǎn)運(yùn)患者等原因所致。

本研究的局限性：①單中心、小樣本;②未對非正常工作時(shí)間對D2B時(shí)間的影響做進(jìn)一步分析，有待于進(jìn)一步完善此方面的數(shù)據(jù)收集、分析、研究及改進(jìn)相關(guān)流程;③STEMI確診至服用雙聯(lián)抗血小板時(shí)間不是影響D2B的因素，但是影響STEMI預(yù)后的因素，本研究未對其做進(jìn)一步分析。

綜上所述，影響我院D2B的主要因素導(dǎo)管室啟動(dòng)至導(dǎo)管室激活時(shí)間、心內(nèi)科醫(yī)師首診至導(dǎo)管室啟動(dòng)時(shí)間和導(dǎo)管室激活至患者到達(dá)導(dǎo)管室時(shí)間，我院因針對D2B影響因素進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

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編輯/杜帆