“心臟聽診”授課經(jīng)驗與評估策略

郭敬賓 陳立桁 李功輝

摘要：“心臟聽診”是《診斷學》乃至《內(nèi)科學》教學的重點、難點內(nèi)容。本文擬從課前準備、授課方法以及課后評估三方面對“心臟聽診”的授課經(jīng)驗進行總結，并首次嘗試結合病例分析、高端醫(yī)學模擬人練習及臨床實踐三方面內(nèi)容作為理論內(nèi)容學習的評估與補充，以期為“心臟聽診”教學工作提供一些參考。

關鍵詞：心臟聽診;診斷學;多媒體教學;高端醫(yī)學模擬人

Abstract："Heart auscultation" is the key and difficult content of the teaching of "Diagnosis" and even "Internal Medicine". This article intends to summarize the teaching experience of "heart auscultation" from the three aspects of pre-class preparation， teaching methods and after-class evaluation， and for the first time tries to combine the three aspects of case analysis， high-end medical simulator practice and clinical practice as the evaluation of theoretical content learning. With the supplement， in order to provide some reference for the teaching work of "heart auscultation".

Key words：Heart auscultation;Diagnostics;Multimedia teaching;High-end medical simulator

“心臟聽診”是《診斷學》教學中的重點、難點內(nèi)容[1]，對教學工作造成巨大障礙，主要有以下原因：①盡管其中的理論知識可以通過文字、圖片等傳統(tǒng)形式授課，但往往因為內(nèi)容繁多，且枯燥乏味，導致難以記憶及掌握。②目前教科書配套的多媒體資料中缺乏完整、典型的音頻素材，且每個學生對聲音的理解不盡相同，學生難以對該部分內(nèi)容形成感性認識。③該學習階段的醫(yī)學生大多數(shù)缺乏臨床實踐經(jīng)驗，以前從未接觸過“心臟聽診”相關的音頻信息及其臨床意義。因此，本文主要從以下3個方面內(nèi)容進行闡述：①如何制定授課計劃及做好課前準備;②傳統(tǒng)模式結合多媒體教學的授課方法;③病例分析、高端醫(yī)學模擬人練習結合臨床實踐的評估方法。通過理論知識結合臨床實踐，以期為“心臟聽診”教學工作提供一些經(jīng)驗。

1課前準備

1.1學生? 由于心臟聽診內(nèi)容繁多，如果學生完全沒有預習，在有限的課時內(nèi)，師生難以高效合作完成教學內(nèi)容。建議在授課前1周布置預習任務，大學生有較強的自學能力，大多可以通過自學理解本章節(jié)中的基本概念、基本原理、基本理論等內(nèi)容，對該章節(jié)內(nèi)容形成初步的理性認識。因此，教師們并不需要浪費有限的時間及精力進行講解上述基本內(nèi)容。

1.2教師? 承擔《診斷學》教學內(nèi)容的教師大多同時也充當臨床醫(yī)生的角色，當教師接受教學任務時，授課的內(nèi)容可能并不一定都是平時臨床工作中最熟悉的內(nèi)容。另外，醫(yī)學知識日新月異，教師以前的知識對于教學來說可能已經(jīng)過時。再者，某些教師在臨床工作中可能并未能完全達到最新教材或指南推薦的操作規(guī)范。上述原因均有可能影響授課質量，對學生造成不良的影響。因此，教師需要花費大量的時間、精力準備最新的教學內(nèi)容：①嚴格按照教學大綱和教科書的規(guī)范要求備課;②建議在互聯(lián)網(wǎng)中獲取最新的相關知識，充實、更新固有的知識;③虛心請教身邊的教職員工，獲取教學經(jīng)驗。

1.3多媒體? 教師除了自身掌握豐富的醫(yī)學知識，還需同時具備將知識教授給學生的能力。多媒體是一座搭建在老師和學生之間用于知識傳輸?shù)闹匾獦蛄海惶赘哔|量的幻燈片會使教師授課時取得事半功倍的效果。但是在授課前，需要教師花精力和時間去準備多媒體課件：①把理論知識在幻燈片中進行提煉、梳理，通過簡單的幾個詞、一張圖片、一小段動畫，引導學生聯(lián)系其背后復雜的理論架構。②必須把典型的音頻素材穿插其中，讓學生通過感性認識分辨、記憶心臟聽診過程中可能出現(xiàn)的各種聲音，而不是通過枯燥乏味的文字描述。音頻素材來源廣泛，除了既往教學使用過的多媒體，還需要在互聯(lián)網(wǎng)上、其他的參考書附送的含有音頻素材的媒體等途徑不斷補充、更新。最后通過軟件剪接，放到幻燈片適當?shù)奈恢弥小＂墼诨纠碚摰闹v解中插入音頻素材，同時需要聯(lián)系其背后隱藏的臨床意義，所以建議穿插典型、簡要的臨床病例，使理論知識、聲音以及臨床意義充分結合。

2授課方法

2.1梳理理論知識? 理論是每一門學科的基礎，“心臟聽診”也不例外。盡管學生在課前已預習本章節(jié)內(nèi)容，但由于該部分理論知識繁雜，容易相互混淆，且各知識點之間沒有形成聯(lián)系，因此對于預習階段學習的內(nèi)容，學生們記憶并不牢固，需要教師在課堂上對理論性的內(nèi)容進行梳理、提煉，并形成聯(lián)系，提高記憶效率。可通過以下幾方面進行：①引導學生復習涉及本章節(jié)的相關解剖學、生理學等基礎學科內(nèi)容。②結合多媒體演示關鍵的文字、圖片、動畫、聲音等，從聲音產(chǎn)生的機制、部位、時期、性質四方面入手，使學生掌握該聲音或雜音的相關基礎理論知識。③引導學生推理其背后的臨床意義，同時采用適當?shù)呐R床案例結合說明。

2.2理論與音頻素材相結合? 理論知識大多可以通過學生課前預習、課堂中教師的梳理以及課后復習，學生大多相對容易掌握。但“聲音”內(nèi)容本身較為抽象，教師難以通過單純的文字描述、語言講解讓學生理解相關“聲音”，況且學生們幾乎都是缺乏臨床工作經(jīng)驗，大多數(shù)是沒有接觸過相關的“聲音”，這也是該章節(jié)教學的難點，恰恰也是重點。所以，在基礎理論知識的支撐下，們在課件的相應的內(nèi)容及合適的時機，通過播放音頻，讓學生在課堂上充分形成感性認識[2]，結合前期學習形成的理性認識，從而有效掌握本章節(jié)內(nèi)容。

2.3充分給予學生消化、吸收的時間? 課堂上的時間十分短暫，教師只能在有限的時間里充當引導學生、梳理知識的角色。考慮到每個學生對知識的理解、接受、記憶能力不盡相同，需要給予學生對授課內(nèi)容消化、吸收的時間。①需要讓學生充分了解本次授課的目的、需要掌握的內(nèi)容以及理論知識與臨床實踐的聯(lián)系。②教授學習經(jīng)驗與方法，結合臨床病例，幫助學生提高學習興趣和效率。③建議將含有大量圖片、動畫以及音頻等多媒體素材的幻燈片留給學生，作為教科書的有效補充。④與學生進行交流，及時反饋、解決教學問題。

3課后評估

授課結束并不意味教學任務圓滿完成，還需要在上述教學內(nèi)容的基礎上評估教學效果、總結教學經(jīng)驗、提高教學水平，使學生將掌握的知識融會貫通并應用于臨床工作。

3.1病例分析? 病例分析學習法即在教學過程中，根據(jù)教學內(nèi)容選取典型案例，圍繞案例設計并提出一系列彼此相關又具有發(fā)散性特點的問題，以這些問題為基礎開展教學[3]。①準備工作：收集臨床病例，并根據(jù)教學目的予以整理，突出教學重點。病例盡可能典型，如受到時間、條件限制，不甚典型的病例可以于后期略加修改，使其盡量貼近教學內(nèi)容。②呈現(xiàn)形式：病例主要以幻燈片的形式進行展示，以文字、圖片、聲音的形式呈現(xiàn)給學生。幻燈片內(nèi)容主要包括患者主訴、現(xiàn)病史及簡要的體格檢查，其中體格檢查中“心臟聽診”主要以音頻形式呈現(xiàn)。③優(yōu)點：易于準備及執(zhí)行，幾乎不受場地、教具等客觀條件限制。內(nèi)容源于臨床，且可變化多端，可以根據(jù)教學內(nèi)容進行調整，既符合臨床實踐需要，也能較好訓練學生臨床思維。可以同時與多名學生相互交流，教學氣氛活躍。④缺點：缺乏實戰(zhàn)感：幻燈片呈現(xiàn)的內(nèi)容大部分均為老師直接給予的信息，并非通過學生自己的感官進行獲取，缺乏真正臨床實踐的感覺。典型的臨床病例有限，需要針對教學內(nèi)容對病例進行加工、補充。如幻燈片中音頻的內(nèi)容不一定來源于患者本人，可通過結合前期理論授課幻燈片中的音頻或來自互聯(lián)網(wǎng)上的素材進行補充。

3.2醫(yī)學高端模擬人練習? 醫(yī)學高端模擬人是指基于智能模擬技術的仿真人，能模擬疾病的異常體征和各種病理生理指標的變化，甚至能實現(xiàn)“醫(yī)患”的互動交流，更貼近臨床實際工作[4]。研究表明[5]，使用醫(yī)學模擬人輔助教學有助于提高學生的實踐操作技能。①準備工作：在正式開展醫(yī)學高端模擬人練習前應作以下充分準備：根據(jù)教學目的，編寫臨床病例腳本;根據(jù)臨床腳本，使用特定軟件編寫可供醫(yī)學模擬人識別的程序;試運行編寫的程序是否流暢，是否達到預設的教學效果。②呈現(xiàn)形式：老師設置題干，如現(xiàn)處于何種臨床情景，或該患者的某種背景資料，或僅為一主訴等。學生自行采集臨床資料，正式啟動模擬系統(tǒng)后，學生在模擬人身上，通過問診、體格檢查，獲取完整臨床信息。作為“心臟聽診”涉及的內(nèi)容均已預先在連接模擬人的系統(tǒng)當中進行編程，學生需要用聽診器于合適的聽診部位才能獲取相應的聲音信息。學生整理采集所得的臨床資料并綜合分析，提出需要進行的輔助檢查及閱讀輔助檢查結果，最后作出判斷及給予相應的處理。③優(yōu)點：更加貼近臨床實踐，有利于理論知識的整合及臨床實際應用。病例典型且多樣，可根據(jù)教學目的更改腳本及編寫程序，且可以在訓練過程中隨時調整各種參數(shù)，訓練學生臨床應變能力。學生真正參與臨床實踐前的高效演習，有助于培養(yǎng)醫(yī)學生獨立的臨床思維能力、實踐技能以及提高團隊協(xié)作精神。④缺點：對場地、設備要求較高：硬件費用較高昂，且需要專人管理。另外，腳本及程序的編寫需要花費較多的時間與精力。醫(yī)學模擬人雖然作為目前高端的醫(yī)學教學工具，但其畢竟不是真正患者，某些指標、參數(shù)、反應不能完全模擬真實患者，仍需結合真正的臨床實踐。

3.3臨床實踐? 臨床實踐是醫(yī)學生學習醫(yī)學知識的出發(fā)點和落腳點，所有知識應該服務于臨床工作。臨床實踐有效檢驗教學效果，可以幫助學生進一步復習理論知識，使知識得以更好整合和鞏固[6]。①準備工作：教師大多同時具備臨床醫(yī)生的身份，方便在臨床工作中積累典型的臨床病例，為學生的臨床見習、實習提供更好資源。②呈現(xiàn)形式：可根據(jù)學生學習深入程度，分兩階段進行。第一階段即臨床見習階段，老師向學生簡單介紹患者的基本臨床資料，包括主訴、簡要的現(xiàn)病史，然后讓學生在患者身上進行聽診，讓學生描述聽診過程中發(fā)現(xiàn)的情況。最后老師從旁進行講解，本次重點講解的內(nèi)容應為如何規(guī)范地進行心臟聽診，以及心臟聽診的技巧，將教科書上的理論知識結合患者的臨床資料進行梳理，然后再讓學生再次聽診，加深印象。第二階段為臨床實習階段，與第一階段不同的是，讓學生從接診患者開始，根據(jù)自身掌握的知識采集現(xiàn)病史并歸納出主訴，隨后進行針對性查體，自行確定查體內(nèi)容，然后歸納、總結自行采集臨床資料的特點并對該患者的診斷及病情進行初步判斷。該階段使學生通過自身提升對理論知識的掌握水平以及增強理論聯(lián)系實際運用的能力，同時訓練臨床思維及邏輯推理能力。③優(yōu)點：該模式練習對象為真實的患者，為完全真實的臨床場景;可以綜合評估學生對理論知識的掌握能力以及理論與實踐的整合能力，一定程度上形成良好的臨床思維以及臨床實際工作中處理問題的能力;有助于形成愛傷意識及培養(yǎng)人文關懷[7];具有強烈的實戰(zhàn)感覺，為學生日后臨床工作積累寶貴經(jīng)驗。缺點：典型的臨床病例數(shù)量有限，且相對典型;需要結合考慮患者病情輕重、語言（或方言）、理解能力、表達能力、個人意愿等方面是否適合臨床教學;受制于授課環(huán)境，較容易出現(xiàn)患者病情變化、急診手術等突發(fā)狀況而影響授課質量。

4總結

“心臟聽診”作為《診斷學》授課的難點與重點內(nèi)容，單純依靠語言、文字、圖片等傳統(tǒng)的授課形式難以取得良好的教學效果。隨著多媒體及醫(yī)學模擬技術的進步，可以在傳統(tǒng)授課的形式上增加音頻、視頻等多媒體素材，有條件者更可借助高端醫(yī)學模擬技術，進一步提升授課質量。但無論教學手段如何先進，充分的課前準備，高質量的課堂教授以及科學的課后評估手段，均為臨床教學工作中取得成功的關鍵要素。

參考文獻：

[1]王貴松，高煒.心臟聽診教學中存在的問題及其對策[J].中華醫(yī)學教育雜志，2012，32（5）：757-759.

[2]Ostfeld RJ，Goldberg YH，Janis G，et al.Cardiac auscultatory training among third year medical students during their medicine clerkship[J].Int J Cardiol，2010，144（1）：147-149.

[3]龐勇，李瑞婷，左友波.病例分析教學法在麻醉教學中的應用效果觀察[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2019（28）：23-25.

[4]陳群，陸佩蓓.高端智能模擬人在現(xiàn)代醫(yī)學教育中的應用現(xiàn)狀及發(fā)展設想[J].中國醫(yī)學教育技術，2014，28（4）：416-419.

[5]文娟，蔣衛(wèi)紅，唐曉鴻，等.醫(yī)學模擬教學在心臟聽診教學中的應用現(xiàn)狀[J].教育教學論壇，2016（19）：187-188.

[6]江淑芬，王珂，姜一農(nóng)，等.醫(yī)學臨床實踐教學的現(xiàn)狀與對策[J].醫(yī)學與哲學，2015（2）：95-97.

[7]陶媛.當代大學生思想政治教育人文關懷的缺失及對策[J].數(shù)碼設計（下），2019（11）：346.

收稿日期：2020-01-20;修回日期：2020-02-22

編輯/錢洪飛