聚焦門(mén)靜脈癌栓，延長(zhǎng)中晚期肝癌患者生命

程樹(shù)群? 海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院肝外六科主任、主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，海軍軍醫(yī)大學(xué)門(mén)靜脈癌栓診治中心主任，教育部“長(zhǎng)江學(xué)者”特聘教授，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)肝癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員、門(mén)靜脈癌栓多學(xué)科協(xié)作專(zhuān)委會(huì)主任委員，中國(guó)門(mén)靜脈癌栓聯(lián)盟理事長(zhǎng)。

在全球，肝細(xì)胞癌（簡(jiǎn)稱(chēng)肝癌）發(fā)病率在惡性腫瘤中排第6位;在中國(guó)，肝癌發(fā)病率和死亡率分別位居惡性腫瘤的第4位和第3位。幾十年來(lái)，雖然肝癌的診斷和治療取得了巨大進(jìn)步，但總體療效仍然不佳，主要原因在于早期肝癌癥狀不明顯，大部分患者就診時(shí)已屬中晚期。

肝癌的生物學(xué)特性和肝臟解剖學(xué)特點(diǎn)決定了肝癌細(xì)胞容易侵犯肝臟內(nèi)的脈管系統(tǒng)，尤其是門(mén)靜脈系統(tǒng)，形成門(mén)靜脈癌栓。中晚期肝癌的一個(gè)主要特征是合并門(mén)靜脈癌栓。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在初次就診的肝癌患者中，門(mén)靜脈癌栓的發(fā)生率高達(dá)44%～62.2%。在中晚期肝癌患者中，這一比例更高，達(dá)80%～90%。肝癌患者一旦出現(xiàn)門(mén)靜脈癌栓，病情會(huì)迅速發(fā)展，短時(shí)間內(nèi)即可發(fā)生肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移、門(mén)靜脈高壓、黃疸、腹水等，平均生存時(shí)間僅為2.7～4個(gè)月。

門(mén)靜脈癌栓危害大，是肝癌治療的瓶頸。多年來(lái)，國(guó)際上對(duì)肝癌合并門(mén)靜脈癌栓患者的診治存在爭(zhēng)議：西方國(guó)家主要以分子靶向藥物治療為主，有效率僅為27.7%～43.6%;東南亞及我國(guó)主要以手術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞化療（TACE）、放療及綜合治療為主，療效報(bào)道不一，總體生存率偏低。

20多年來(lái)，海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院程樹(shù)群教授聚焦門(mén)靜脈癌栓研究，其領(lǐng)銜的“肝癌合并門(mén)靜脈癌栓多學(xué)科診治創(chuàng)新體系的建立和應(yīng)用”項(xiàng)目取得了一系列成果，榮獲2017年度上海市科技進(jìn)步獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)。

中國(guó)原創(chuàng)：提出肝癌合并門(mén)靜脈癌栓分型標(biāo)準(zhǔn)

肝癌合并門(mén)靜脈癌栓患者的病情復(fù)雜，癌栓的部位和范圍是指導(dǎo)治療及評(píng)估療效的關(guān)鍵因素。以往，由于無(wú)公認(rèn)的分型標(biāo)準(zhǔn)，治療方案籠統(tǒng)、診治不規(guī)范的情況屢見(jiàn)不鮮。針對(duì)這一難點(diǎn)，程樹(shù)群教授于2007年建立了具有中國(guó)特色的門(mén)靜脈癌栓分型標(biāo)準(zhǔn)（又稱(chēng)“程氏分型”）：癌栓侵犯肝葉或肝段門(mén)靜脈分支，為I型;癌栓侵犯至門(mén)靜脈左支或右支，為II型;癌栓侵犯至門(mén)靜脈主干，為III型;癌栓侵犯至腸系膜上靜脈，為IV型;術(shù)后病理學(xué)診斷出微血管癌栓，為I0型。

與國(guó)際上主流的肝癌分期或評(píng)分系統(tǒng)相比，該分型標(biāo)準(zhǔn)更科學(xué)、更簡(jiǎn)單、更實(shí)用，更有利于患者的病情評(píng)估、治療選擇和預(yù)后監(jiān)測(cè)。比如，對(duì)比不同治療方法對(duì)不同分型患者的療效后發(fā)現(xiàn)，I型和II型患者適合手術(shù)治療;III型患者手術(shù)治療意義不大;IV型患者不能進(jìn)行手術(shù)治療，可根據(jù)具體情況選擇放療、化療、介入治療、中醫(yī)中藥治療等非手術(shù)治療。目前，該分型系統(tǒng)已成為門(mén)靜脈癌栓的中國(guó)分型標(biāo)準(zhǔn)，并逐步在國(guó)際上得到認(rèn)可和應(yīng)用。

率先發(fā)現(xiàn)：門(mén)靜脈癌栓對(duì)放療敏感

程樹(shù)群教授在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，某些肝癌患者的放療效果很好。后來(lái)，其團(tuán)隊(duì)通過(guò)相關(guān)基礎(chǔ)研究，在全世界率先發(fā)現(xiàn)門(mén)靜脈癌栓對(duì)放療敏感。

進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)短期內(nèi)將接受手術(shù)治療的患者，先對(duì)癌栓和原發(fā)灶進(jìn)行小劑量放療1周，3周后再手術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯降低，總體生存期明顯延長(zhǎng)。

他們還發(fā)現(xiàn)，先放療，再進(jìn)行介入治療，可明顯提高療效，還可使部分不可切除的病灶變?yōu)榭汕谐娱L(zhǎng)患者的生存期。

對(duì)于這些專(zhuān)業(yè)治療，程樹(shù)群教授打了幾個(gè)通俗易懂的比方：所謂“打蛇打七寸”，必須首先控制“癌栓”這個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，然后再處理原發(fā)灶;如果把癌栓比作樹(shù)葉，放療就像“秋風(fēng)掃落葉”，血管內(nèi)的癌栓“枯萎”了，血管也被打通了，肝臟能得到良好的血液灌注，肝功能得以改善，可為后續(xù)治療創(chuàng)造條件;如果把病灶比作“馬蜂窩”，介入治療就像是“捅馬蜂窩”，放療相當(dāng)于“用煙熏”，先把馬蜂熏得毫無(wú)進(jìn)攻之力，再一舉端掉馬蜂窩，就能最大限度地防止馬蜂反撲。

技術(shù)革新：針對(duì)治療難點(diǎn)，提高患者生存率

針對(duì)III型患者手術(shù)切除有爭(zhēng)議、手術(shù)切除率低、術(shù)后復(fù)發(fā)率高等難題，程樹(shù)群教授團(tuán)隊(duì)首創(chuàng)“三維適形調(diào)強(qiáng)放射治療聯(lián)合病理降期手術(shù)切除”，在用影像學(xué)技術(shù)對(duì)門(mén)靜脈癌栓精確定位后，先進(jìn)行放療，待癌栓縮小后再手術(shù)。這一方法可使患者的1年生存率、2年生存率分別提升至69.0%和20.4%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組。

針對(duì)肝癌合并門(mén)靜脈癌栓范圍不清、切緣難以把握、術(shù)后殘存肝臟體積小等難點(diǎn)，該團(tuán)隊(duì)引入三維數(shù)字成像技術(shù)。與傳統(tǒng)的CT或磁共振相比，三維數(shù)字成像技術(shù)能更清楚地顯示瘤體和癌栓范圍，更有利于精確判斷手術(shù)范圍，指導(dǎo)手術(shù)操作。該技術(shù)的應(yīng)用，將這類(lèi)患者的術(shù)后2年生存率提升至40.0%，顯著高于對(duì)照組的18.0%。

針對(duì)無(wú)法手術(shù)的門(mén)靜脈癌栓患者療效不佳這一難點(diǎn)，該團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，使用三維適形調(diào)強(qiáng)放射治療聯(lián)合經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞化療（TACE），可將患者中位生存時(shí)間延長(zhǎng)至11個(gè)月，遠(yuǎn)長(zhǎng)于其他治療方案。

理念創(chuàng)新：提出診治路徑圖，形成專(zhuān)家共識(shí)

過(guò)去，肝癌合并門(mén)靜脈癌栓的診治主要以單學(xué)科為主，治療策略的制訂主要取決于初診醫(yī)師或初診科室，治療方法等選擇缺乏指導(dǎo)體系。比如，外科醫(yī)師首選手術(shù)切除，放射科、介入科及內(nèi)科醫(yī)師推崇以放療、介入治療（TACE等）、內(nèi)科保守治療為主的綜合治療，導(dǎo)致臨床診治無(wú)序、療效參差不齊。

程樹(shù)群教授坦言，作為外科醫(yī)生，他的職責(zé)是為能夠手術(shù)的早期患者進(jìn)行根治性切除，但實(shí)際上手術(shù)只能解決10%～20%肝癌患者的問(wèn)題，想要幫助更多的患者，必須將多學(xué)科聯(lián)合起來(lái)。

因此，他在國(guó)內(nèi)較早提出肝癌合并門(mén)靜脈癌栓的多學(xué)科診治理念，即根據(jù)患者基本情況、癌栓類(lèi)型、腫瘤是否可切除等情況，經(jīng)多學(xué)科醫(yī)師討論后，制訂個(gè)體化的最佳治療方案，使患者獲益最大化。2012年，程樹(shù)群教授團(tuán)隊(duì)聯(lián)合介入科、醫(yī)學(xué)影像科、放射治療科、肝內(nèi)科等科室，組建了國(guó)內(nèi)首家門(mén)靜脈癌栓多學(xué)科專(zhuān)病診治中心——海軍軍醫(yī)大學(xué)門(mén)靜脈癌栓診治中心，以及全國(guó)肝癌合并門(mén)靜脈癌栓研究協(xié)作組。

在多學(xué)科診治理念引領(lǐng)下，該團(tuán)隊(duì)于2015年制定了《肝細(xì)胞癌合并門(mén)靜脈癌栓多學(xué)科診治東方肝膽外科醫(yī)院專(zhuān)家共識(shí)》。其后，又聯(lián)合全國(guó)相關(guān)學(xué)科80多名專(zhuān)家共同起草制定了《肝細(xì)胞癌合并門(mén)靜脈癌栓多學(xué)科診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2016版）》，并于2018年更新。該共識(shí)為國(guó)內(nèi)外肝癌合并門(mén)靜脈癌栓多學(xué)科診治領(lǐng)域的首部專(zhuān)家共識(shí)，首次對(duì)肝癌合并門(mén)靜脈癌栓的診治提出了路徑圖，給出了規(guī)范性意見(jiàn)。

專(zhuān)家提醒：肝癌總體療效不佳，主要原因在于早期肝癌癥狀不明顯，大部分患者就診時(shí)已屬中晚期。中晚期肝癌的一個(gè)主要特征是合并門(mén)靜脈癌栓。