我院外科手術患者應用PPI 預防應激性潰瘍的藥學干預

李美正 鄺植雄 陳健達 鄺宇華 趙鉆華 余天藍

應激性潰瘍指機體處于應激狀態下出現的相關病變,如急性胃腸道出血、潰瘍及黏膜糜爛等,嚴重的情況還會導致患者原有的疾病加重甚至惡化,對患者的預后產生十分不良的影響［1］。預防SU 是臨床中對危重患者進行救治的一個重要環節；而質子泵抑制劑是臨床預防SU 發生的常用及首選藥物,有效、合理的應用PPI 預防SU 是成功治療的關鍵［2］。因此,在給予患者使用PPI 預防SU 的過程中,正確的藥學干預可確保PPI 用藥合理性［3］。本次研究回顧性分析2019年1～8月本院收治的168例外科手術患者圍術期PPI 使用情況及預防SU 的用藥情況,分析手術患者圍術期PPI的用藥合理性。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1～8月本院收治的168例外科手術患者為研究對象,其中男79例,女89例；年齡9～88歲,平均年齡(53.75±14.92)歲；平均住院時間(10.18±1.10) d。納入標準：①臨床手術、病史資料均齊全者。②住院時間＞3 d。排除標準：①入院時臨床診斷存現胃腸道出血者；②存在食管炎的患者；③存在胃食管反流的患者；④既往合并出現過消化道潰瘍病史者。

1.2 方法 ①回顧性分析患者的臨床資料,主要包括：a.基本信息：入院診斷、住院天數、科室類別、年齡、性別、病例號及出院診斷等；b.基本手術情況：手術方式、名稱、患者SU 發生的風險因素；PPI 應用情況：PPI 的用藥時機、頻次及療程。②PPI 的臨床用藥指征［4］：患者合并出現以下任一項嚴重風險因素時便可以應用PPI 來預防發生SU。嚴重風險因素：機械通氣時間＞48 h；患者出現凝血機制功能障礙：血小板水平＜50×109/L,或者患者的部分凝血酶原時間大于正常值的2 倍；患者存在消化道出血史；患者存在嚴重的顱腦脊髓損傷者：格拉斯哥昏迷評分≤10 分者；嚴重的燒傷者：燒傷面積＞30%；多發性的創傷者：創傷評分≥16 分；復雜的手術者：手術時間＞3 h 者、器官移植者；合并嚴重的肝腎功能不全或者衰竭者；灌注不足者：休克或敗血癥等；合并急性的呼吸窘迫綜合征者；長時間接受腸外營養干預者；合并心腦血管意外者；高齡男性患者合并潰瘍史者；嚴重的心理應激者。當患者合并出現下述情況時也可以考慮應用PPI 預防用藥：高齡者：≥65歲、合并腸梗阻者、合并多器官功能衰竭者。存在下述任2 項潛在性風險因素者,也可以應用PPI 預防用藥：患者在重癥加強護理病房內的住院時間＞7 d 者；隱血陽性＞3 d；患者聯合使用大量糖皮質激素時：使用劑量大于氫化可的松250 mg/d,聯合使用非甾體類抗炎藥物者。③PPI 用藥時機及PPI用藥療程［5］：針對擬行重型及大型手術者、可能在術后并發SU 的患者,可以在患者進行手術前的7 d 開始給予口服PPI,使得胃內pH 值水平顯著提高。PPI 預防SU 停止用藥指征：等待患者的臨床癥狀好轉、病情開始穩定、能夠耐受腸內營養、或者已經能夠自主進食,或患者已經轉入到普通病房之后,便可以逐漸停藥。

1.3 觀察指標 觀察患者的PPI 應用情況；不同科室患者預防SU 發生的PPI 藥物選擇、應用時機、用藥頻次及使用療程。

2 結果

2.1 患者PPI 應用情況 168例患者中共有47.02%(79/168)患者應用PPI 預防SU,其中,存在PPI 預防用藥指征的患者有31.65%(25/79)。見表1。

2.2 不同科室患者的用藥時機及療程 79例應用PPI 預防SU 的手術患者中,術前應用PPI 的有13.92%(11/79),術后應用PPI 的有86.08%(68/79)。所有患者的平均用藥療程為4.72 d。見表2。

2.3 PPI 藥物使用種類及用藥頻次 PPI 藥物的選擇主要以注射用奧美拉唑鈉為主,占93.7%。見表3。

表1 168例患者PPI 應用情況(n,%)

表2 不同科室患者的用藥時機及療程

表3 PPI 藥物使用種類及用藥頻次(n,%)

3 討論

3.1 預防性用藥情況 選取的168例患者中,預防性使用PPI 占 47.02%,其中有指征預防性用藥占31.65%。有研究指出［6］,部分醫院針對非重癥監護病房內的患者使用PPI 常規預防SU 時,有部分是不必要的,甚至有部分屬于不恰當用藥。而針對患者不合理使用PPI 進行過度抑酸干預,既可能增加患者出現藥物相關不良反應的風險,還會增加跟其他藥物之間的互相作用,增加患者醫療負擔的同時,降低患者的預后［7］。因此,對于低危患者,應嚴格其使用適應證,避免不必要的用藥。

3.2 藥物選擇及用法用量

3.2.1 藥物選擇 口服劑型PPI 只有5例,而靜脈用藥則有74例,占93.67%。通常來說,首選的PPI 給藥途徑為口服,僅僅在口服效果不好,亦或者患者不能進行口服的時候才選擇靜脈注射途徑給藥。本次研究患者主要為術后用藥預防,其適用于至少存在一項高危風險因素的手術患者。因為這部分患者在術后大部分都處于禁食狀態下,不宜進行藥物口服,因此,主要的使用方法為靜脈給藥。待患者術后正常恢復進食后,假如依然有需要繼續服藥、存在預防用藥的指征時,可以適當的將靜脈用藥途徑變為口服用藥。

3.2.2 用藥頻度 奧美拉唑通過靜脈注射途徑給藥時,常用臨床量為40 mg,1～2 次/d,尤其是對于合并復雜手術及嚴重創傷等的高風險因素手術患者來說,需要在短時間內將胃內pH 值升高到＞4.0,此時就需要給藥2 次/d。除此之外,因為大量失血或者肝功能異常導致PPI 丟失者,可以給予患者補充給藥1 次。而通過此次統計,發現在預防性用藥中,有預防用藥指征的患者25例,而PPI 用藥2 次/d 則有63例。因此對有預防用藥指征的患者,也應注意規范藥物的用法用量。

3.3 用藥時機及療程 研究結果顯示,術前用藥占13.92%,術后用藥占86.08%,平均療程4.72 d。應激性潰瘍一般發生在傷后或者術后2 周內,而發生高峰期則在傷后或術后1 周內,用藥時間過短可能導致患者出現消化道應激性黏膜病變,用藥時間過長,可能會導致不良反應發生率增加［8］。因此,對有預防用藥指征的患者,應及時跟進患者情況,避免無必要的長時間用藥。

相關研究指出［8］,在所有的臨床危重患者當中,有大約6%的發生程度不同的SU；有15%～50%的患者主要表現出隱性出血,有5%～25%的患者主要表現出顯性出血,而有少部分患者0.6%～5.0%則表現出大出血。近年來臨床發生SU 的幾率不斷降低,但出血后病死率很高,對患者的威脅較大。針對手術患者圍術期應用PPI 預防發生SU 時,主要是針對重大手術者、合并存在高危風險因素者,并不適合常規臨床應用。通常在手術后,假如患者不需要禁食、且患者同時不伴隨SU 相關風險因素,不建議預防應用PPI。所以,醫務人員需要在患者手術前進行SU 相關風險因素評估,評判患者發生SU 的風險程度,嚴格掌握應用PPI預防的臨床指征,避免濫用及不合理應用。

綜上所述,本院外科手術患者圍術期在應用PPI預防SU 的用藥過程中,依舊存在部分不合理用藥情況,醫院需進一步制訂手術患者圍術期應用PPI 預防SU 的具體用藥標準及規章,并加強對臨床不合理用藥現象進行藥學干預,從而確保PPI 的臨床應用規范化、合理化。