超聲引導下腹橫肌平面阻滯聯合全身麻醉在腹腔鏡下全子宮切除術中的臨床應用

黃肖娟 梁明啟 李寧清

腹腔鏡手術在80年代末便已被廣泛應用于臨床外科手術中,與傳統開腹手術相比,其創傷性更小、恢復速度更快、術后不良反應更少,已是目前臨床婦科疾病的主要手術方法。但是在手術期間,患者生理功能很容易受二氧化碳(CO2)氣腹和頭底腳高體位的影響而出現異常,繼而降低麻醉效果。因此,臨床需要尋求一種合理的麻醉方法來確保手術的成功。不少學者認為腹腔鏡手術最佳的麻醉方法就是氣管插管全身麻醉［1］。雖然該種麻醉方法可為手術提供良好條件,但也可能出現術中麻醉藥物用量過大、術后鎮痛效果差等缺點。另外,大量腹腔鏡全子宮切除術患者術后會出現劇烈的疼痛感,導致機體神經內分泌系統受到一定的刺激,生理機能出現紊亂現象和應激激素水平升高現象,導致術后病情恢復緩慢。而腹橫肌平面阻滯是在患者腹內斜肌和腹橫肌間的筋膜平面上注射局部麻醉藥物,以此阻斷機體腹壁前側的神經支配,改善切口疼痛感［2］。隨著超聲顯像技術的不斷發展和外周神經阻滯技術的不斷更新,導致超聲引導下腹橫肌平面阻滯聯合全身麻醉憑借良好術后鎮痛的優勢備受臨床青睞。故本次實驗嘗試對本院2019年5月～2020年3月收治的行腹腔鏡下全子宮切除術患者給予超聲引導下腹橫肌平面阻滯聯合全身麻醉,取得顯著效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月～2020年3月本院收治的90例行腹腔鏡下全子宮切除術的患者,隨機分為對照組與觀察組,各45例。對照組：年齡35～64歲,中位年齡54.24歲；體質量指數20～28 kg/m2,中位體質量指數25.64 kg/m2。觀察組：年齡36～65歲,中位年齡54.26歲；體質量指數22～30 kg/m2,中位體質量指數25.65 kg/m2。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。納入標準：①宮頸癌分期ⅠA～ⅡA,術后無需放療和化療；②患者自愿入選,家屬在同意書上簽字。排除標準：①精神疾病和認知障礙者；②心肝腎障礙和血液疾病者；③藥物過敏者。

1.2 方法 對照組行氣管插管全身麻醉：依照患者體質量,靜脈注射麻醉誘導藥物,如舒芬太尼、依托咪酯、苯順阿曲庫銨和咪達唑侖,氣管插管后及時連接麻醉機通氣,但在此過程中要嚴格控制通氣頻率和氧流量,并做好維持麻醉工作,所用藥物為苯順阿曲庫銨和瑞芬太尼,微量泵靜脈輸注,同時吸入七氟烷,密切監測患者生命體征,并做好麻醉藥物用量調整。觀察組行超聲引導下腹橫肌平面阻滯聯合全身麻醉：行氣管插管全身麻醉,方法同對照組,然后在切皮前實行超聲引導下雙側腹橫肌平面阻滯,常規消毒、鋪巾,將無菌耦合劑涂抹在超聲診斷儀的探頭上,并慢慢掃描患者第12 肋和髂棘之間腋中線水平側腹壁區域,觀察患者腹橫肌、皮下組織等結構,平面穿刺注入生理鹽水2 ml,確定穿刺針位置之后進行回抽直至無血無氣,然后給予20 ml 0.25%羅哌卡因,利用超聲圖像可見腹橫肌平面低回聲梭形聲影,另一側的阻滯麻醉方法相同。

1.3 觀察指標及判定標準 ①應用Ramsay 鎮靜評分法和VAS 分別評估兩組患者術后2、4、6、24 h 的鎮靜、鎮痛評分。其中Ramsay 評分標準為：分為6 個等級,焦慮、躁動、煩躁為1 分,安靜、合作、有定向力為2 分,對指令有反應為3 分,入睡狀態對刺激反應相對敏感為4 分,入睡狀態對刺激反應相對遲緩為5 分,入睡狀態無法喚醒為6 分,2～4 分屬于鎮靜滿意,5～6 分屬于鎮靜過度；VAS 評分標準為：0 分為無痛,10 分為劇痛,1～3 分為輕度疼痛,可忍受,不會影響日常活動；4～6 分為中度疼痛,睡眠受疼痛影響,可忍；7～10 分為重度疼痛,無法忍受疼痛。②記錄兩組患者瑞芬太尼用量、按壓有效次數以及不良反應發生情況,并對比。

1.4 統計學方法 采用SPSS23.0 統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后2、4、6、24 h Ramsay 評分和VAS 評分對比 觀察組術后2、4、6、24 h Ramsay 評分和VAS 評分均明顯優于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組術后2、4、6、24 h Ramsay 評分和VAS 評分對比(,分)

表1 兩組術后2、4、6、24 h Ramsay 評分和VAS 評分對比(,分)

注：與對照組對比,aP＜0.05

2.2 兩組患者瑞芬太尼用量、按壓有效次數和不良反應發生情況對比 觀察組瑞芬太尼用量、按壓有效次數和不良反應發生率均明顯優于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者瑞芬太尼用量、按壓有效次數和不良反應發生情況對比［,n(%)］

表2 兩組患者瑞芬太尼用量、按壓有效次數和不良反應發生情況對比［,n(%)］

注：與對照組對比,aP＜0.05

3 討論

據有關資料顯示［3］：超聲顯像技術結合于麻醉技術可在很大程度上提高阻滯成功率,改善術后疼痛,減少并發癥發生風險,麻醉效果和安全性相對更優。在超聲技術的引導下,麻醉醫師可更加清楚地觀察到患者體內神經及其周邊結構,直觀動態地監測穿刺針的進針情況,便于準確在患者指定神經內注射麻藥,增加阻滯成功的幾率,減少并發癥發生風險,提高鎮痛效果。腹橫肌平面阻滯是伴隨解剖學應運而生的區域阻滯方式,對于切皮反應可起到積極的抑制性作用。超聲引導下腹橫肌平面阻滯技術作為新型麻醉方式,鎮痛效果極佳,安全性更高,同時對機體血流動力學的影響相對更小,可在很大程度上加快患者康復速度,尤其是對于高齡患者和心肺功能較差患者來說,具有更為明顯的穩定性［4-8］。另外,超聲引導下腹橫肌平面阻滯麻醉聯合全身麻醉可減少CO2對機體腹膜的刺激性,確保麻醉深度,促進患者早日下床活動,更加容易被患者所接受。

在本次實驗中,觀察組術后2、4、6、24 h Ramsay評分和VAS 評分均明顯優于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。觀察組瑞芬太尼用量、按壓有效次數和不良反應發生率均明顯優于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05),足以說明針對腹腔鏡下全子宮切除術患者,臨床給予超聲引導下腹橫肌平面阻滯聯合全身麻醉效果更佳,可有效提高術后鎮痛和鎮靜效果,減少瑞芬太尼和按壓有效次數,降低不良反應發生幾率。

綜上所述,超聲引導下腹橫肌平面阻滯聯合全身麻醉在腹腔鏡下全子宮切除術中的臨床應用價值較高,值得大力推廣應用。