PFNA與DHS內固定治療老年外側壁危險型股骨粗隆間骨折的療效對比研究

張文濤 黃曉平

股骨粗隆間骨折(intertrochanteric femoral fracture,IFF)好發于老年人群,由于老年患者合并諸多內科疾病,且IFF 相對復雜,尤其針對外側壁危險型IFF 治療難度較大［1］。目前手術治療為IFF 的首選治療方案,多以動力髖螺釘(dynamic hip screw,DHS)、股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)為主,針對采取上述何種方法治療臨床尚無統一標準。有研究指出,術中操作導致外側壁骨折發生率已占全部外側壁骨折的74%,且多發生于外側壁危險性骨折患者中,故選取一種合適的內固定物以降低外側壁骨折的發生顯得尤為重要［2,3］。鑒于此,本研究旨在探究老年外側壁危險型IFF 患者行PFNA、DHS 內固定治療的療效和安全性。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月～2018年12月于本院治療的120例老年外側壁危險型IFF 患者,依據治療方法的不同將其分為對照組與觀察組,各60例。觀察組中男35例,女25例；年齡60～83歲,平均年齡(69.42±4.53)歲；AO31-A2.2 型34例,AO31-A2.3 型26例。對照組中男32例,女28例；年齡60～84歲,平均年齡(69.39±4.87)歲；AO31-A2.2 型32例,AO31-A2.3 型28例。兩組患者的性別、年齡、分型等一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①經影像學檢查確診；②均可耐受DHS、PFNA 治療者；③未合并髖關節炎或股骨頭壞死者；④術前未合并外側壁骨折。排除標準：①肝、腎功能嚴重不全者；②合并其他部位骨折者；③臨床資料不完善者。

1.3 方法 對照組行DHS 治療,行椎管內全身麻醉(全麻)處理,于C 臂機下初步復位骨折,證實復位滿意后,取切口(長約100～150 mm)于股骨大粗隆外側,將皮下組織、筋膜切開,完成股外側肌鈍性分離處理,顯露股骨近端外側皮質,將導針置入(朝向股骨頭頂點),術中透視側位處于股骨頸正中,將導向器取出,擴孔、探深、攻絲后,將滑動加壓螺釘置入,固定則通過拉力螺釘完成,于鋼板外側將螺釘置入,縫合切口并引流。

觀察組行PFNA 治療,行椎管內全麻處理,牽引患肢,對前傾角、頸干角內旋矯正,于C 臂機下證實復位效果,取切口(40～50 mm)于距股骨大粗隆頂點軸線偏后處,顯露股骨大粗隆頂點并置入股骨髓腔導針,擴髓后將PFNA 主釘、股骨頸定位針置入,于C 臂機下對定位針置入情況進行觀察,鉆孔后將螺旋刀片置入,于C 臂機下鎖定加壓,將遠端螺釘置入,并經C 臂機證實固定效果滿意后,縫合切口。術后第1天時進行踝關節、膝關節功能鍛煉,術后第3 天依據患者實際情況行半臥位狀態下肌肉主動舒縮鍛煉,7 d 后行患肢不負重離床,并接受X 線檢查,出院后門診每周隨訪1 次,并依據患者實際情況開始負重下地活動。

1.4 觀察指標及判定標準 ①比較兩組術中出血量、手術時間。②隨訪6 個月,記錄骨折愈合時間、Harris評分及并發癥發生情況。髖關節功能依據Harris 評分標準評估,依據髖關節活動范圍、畸形、功能及疼痛等方面評估優、良、中、差維度,分別對應≥90 分、80～89 分、70～79 分、＜70 分。并發癥主要包括髖內翻、切口感染、骨折不愈合、繼發性外側壁骨折。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床相關指標對比 觀察組術中出血量少于對照組,手術時間、骨折愈合時間均短于對照組,Harris評分高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組并發癥發生情況對比 觀察組繼發性外側壁骨折發生率低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組髖內翻、切口感染、骨折不愈合發生率比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。典型病例見圖1,圖2。

表1 兩組臨床相關指標對比()

表1 兩組臨床相關指標對比()

注：與對照組對比,aP＜0.05

表2 兩組并發癥發生情況對比［n(%)］

圖1 DHS 術后發生繼發性外側壁骨折

圖2 PFNA 術后發生繼發性外側壁骨折

3 討論

老年人群多合并骨質疏松、生理性退行性病變等,極易在撞擊或車禍時誘發外側壁危險型IFF,同時由于股骨粗隆間血運豐富,加之老年患者多合并基礎疾病,極易增加髖內翻等并發癥［4］。外側壁理論首先由Gotfried 提出,而外側壁危險型IFF 多是指累及小粗隆和部分大粗隆的順粗隆間不穩定骨折。既往有研究認為,PFNA與DHS內固定為IFF治療中最為有效的手段,但針對用于治療外側壁危險型IFF,最佳治療術式仍存在爭議,外側壁危險型IFF 治療中外側大粗隆部位結構薄弱,同時伴有一定破裂,內側壁缺乏支撐,故治療中極易損傷外側壁,導致治療失敗［5,6］。

DHS 為既往臨床使用較多的內固定術式,可通過滑動加壓,促使IFF 穩定性增加,利于發揮抗剪切應力作用,臨床應用可取得一定成效,但經臨床實踐發現,DHS 治療中需對外側肌群進行剝離,對患者損傷較大,且切口較長,將增加術中出血量,臨床應用存在一定弊端［7,8］。近年來PFNA 內固定在外側壁危險型IFF 治療中逐漸應用,其抗旋轉及加壓作用效果良好,利于發揮抗內翻畸形及抗旋轉穩定性,傳遞股骨近端向外側剪切力,促使骨質部位具有良好的固定穩定性及強度；同時該術式切口小,且對軟組織剝離相對較少,利于減輕手術損傷,減少術中出血量,加快患者術后恢復,改善髖關節功能［9,10］。此外,術中螺旋刀的應用利于達到防止旋轉效果,提升骨質及刀片錨合力,降低骨折復位丟失,減少術后并發癥［11,12］。本研究結果得出,觀察組術中出血量少于對照組,繼發性外側壁骨折發生率低于對照組,手術時間、骨折愈合時間均短于對照組,Harris 評分高于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05),由此可見,較DHS 內固定,PFNA 內固定手術耗時短、術中出血量少,利于加快骨折愈合,促進髖關節功能恢復,且術后并發癥少,進而可為患者術后快速康復提供有利條件。賀洪輝等［13］研究中證實,PFNA 為外側壁危險型IFF 治療中最為理想的內固定方法,利于恢復髖關節功能,促進骨折愈合。

綜上所述,老年外側壁危險型IFF 患者接受PFNA內固定治療損傷小、并發癥少,同時有利于縮短骨折愈合時間,提升髖關節功能恢復效果。